店舗販売業に関する申請・届出

• 店舗販売業許可申請書（様式第七十六） （Wordファイル／51KB）
  ※申請者の欠格条項の（1）欄から（7）欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載してください。なお、（6）欄に該当するおそれがある者については、同欄に「別紙のとおり」と記載し、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付してください。（例示）医師の診断書（PDFファイル／64KB）

• 構造設備の概要　（例示）構造設備の概要 （Wordファイル／37KB）
• 医薬品販売等を行う体制の概要　（例示）体制の概要 （Excelファイル／146KB）
  ※例示にある業務体制(1)のシート、業務体制(2)のシートの両方を提出してください。​

店舗平面図及び付近の見取り図（地図のコピー等）

• 店舗の管理者、その他の薬剤師及び登録販売者の一覧表　（例示）薬剤師及び登録販売者一覧 （Wordファイル／64KB）
  ※一覧表の記載内容：氏名、住所、週当たり勤務時間数並びに薬剤師名簿等の登録番号及び登録年月日、登録販売者の販売従事登録の登録番号及び登録年月日。登録販売者を店舗管理者とする場合は、上記に加え当該登録販売者が管理者の要件を満たす事を証する書類の添付が必要となります。
• 一般従事者用： _実務従事証明書（Wordファイル／26KB）又は、実務従事確認書（Wordファイル／26KB）
• 登録販売者用： _業務従事証明書（Wordファイル／30KB）又は、_業務従事確認書（Wordファイル／28KB）
  ※上記の証明には、勤務簿の写しまたはそれに準ずるものを添付してください。
• 勤務簿の写しに準ずるもの：勤務状況報告書（Wordファイル／47KB）
  ※登録販売者制度の詳細はこちらへ

資格者（薬剤師・登録販売者）の雇用契約書（証明書）の写し又は、使用関係を証する書類 （例示）使用関係を証する書類（Wordファイル／41KB）

資格者（薬剤師・登録販売者）の免許証等の写し

手数料 29,000円

令和7年7月1日から、現金での納付に加え、オンライン決済ができるようになりました。ご利用の際は、事前にご相談の上、〈長崎市電子申請サービス〉（医薬品）店舗販売業許可申請手数料の納付手続き＜外部リンク＞からお申し込みください。​

医薬品販売業許可更新申請書（様式第七十八） （Wordファイル／50KB）
※申請者の欠格条項の（1）欄から（7）欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、（6）欄に該当するおそれがある者については、同欄に「別紙のとおり」と記載し、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付してください。（例示）医師の診断書（PDFファイル／64KB）
※法改正（令和3年8月1日施行）により、従来の「業務を行う役員」は「薬事に関する業務に責任を有する役員（責任役員）」へ改められました。（詳細は令和3年1月29日付厚生労働省医薬・生活衛生局総務課長発通知『「薬事に関する業務に責任を有する役員」の定義等について（PDFファイル／342KB）』をご参照ください。）
これに伴い、更新申請に際しては、令和3年8月17日付厚生労働省医薬・生活衛生局発事務連絡『許可等申請書における「薬事に関する責任を有する役員」の氏名記載にかかる取扱いについて（Q&A)』（PDFファイル／323KB）を参考に、更新申請書に必要事項を記載してください。（令和9年7月31日まで）
ただし、令和3年8月1日以降にすでに変更届を提出している場合で、当該変更届の備考欄に必要事項の記載を行っている場合は、この必要はありません。

許可証 （※許可証を紛失している場合は再交付申請の手続きを行ってください。）

手数料 11,000円　
令和7年7月1日から、現金での納付に加え、オンライン決済ができるようになりました。ご利用の際は、事前にご相談の上、医薬品販売業（店舗販売業・特例販売業）許可更新申請手数料の納付手続き＜外部リンク＞からお申し込みください。

1 店舗の名称

特定販売に関する事項　（例示）特定販売に関する事項（Wordファイル／36KB）　

※特定販売を廃止する場合は添付書類不要

1 開設者の氏名又は住所

• 個人の場合
  氏名の変更 ： 戸籍謄本、戸籍抄本又は戸籍記載事項証明書
  住所の変更 ： 添付書類不要
• 法人の場合
  履歴事項全部証明書

2 薬事に関する業務に責任を有する役員（法人の場合のみ）

履歴事項全部証明書

※ 変更後の役員が医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号イからトまでのいずれかに掲げる者に該当するときは、変更届の備考欄に、そのいずれに該当するかを記載し、該当しないときは「なし」と記載してください。また、新たに役員となった者が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該役員に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書を添付してください。
（例示）医師の診断書（PDFファイル／64KB）

3 管理者、その他の薬剤師・登録販売者の変更

従事者変更の場合は、変更届書記載例（PDFファイル／157KB）を参考に記載をお願いします。

1）（例示）変更届書別紙（Wordファイル／24KB）  変更届書別紙記載例（PDFファイル／105KB）
※新たに勤務することになった管理者・従事者（管理者⇔その他の従事者間の異動を含む）がいる場合に添付してください。
2）資格を証する書類
薬剤師：免許証の写し又は登録済証明書の写し
登録販売者：販売従事登録証の写し
3）雇用契約書の写し 又は使用関係を証する書類　（例示）使用関係を証する書類（Wordファイル／41KB）
4）登録販売者を店舗管理者とする場合は、上記に加え当該登録販売者が管理者の要件を満たす事を証する書類の添付が必要となります。

• 一般従事者用：_実務従事証明書（Wordファイル／26KB）又は、実務従事確認書（Wordファイル／26KB）
• 登録販売者用：_業務従事証明書（Wordファイル／20KB）又は、業務従事確認書（Wordファイル／28KB）
  ※上記の証明には、勤務簿の写しまたはそれに準ずるものを添付してください。

• 勤務簿の写しに準ずるもの：_勤務状況報告書（Wordファイル／47KB）

（参考）登録販売者制度の詳細はこちら

※転出・退職の場合は、上記1)～4)は不要です。

※すでに長崎市に届出済みの資格者の異動は、上記2）、3）、4）を省略できます。省略する場合は、備考欄に届出済みの店舗の許可番号、店舗名を記載してください。

※管理者が高度管理医療機器等販売業・貸与業の管理者、毒物劇物販売業の取扱い責任者を兼ねる場合にはそれぞれ変更届が必要です。

4 管理者、その他薬剤師、登録販売者の週当たり勤務時間数

5 管理者の氏名・住所、その他の薬剤師・登録販売者の氏名変更

• 氏名：添付書類不要
• 住所：添付書類不要

6 構造設備の主要部分

変更前後の平面図

※変更の程度によっては新規許可が必要になる場合がありますので、事前にご相談ください。

7 販売する医薬品の区分

8 兼営事業の種類

9 通常の営業日及び営業時間