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長崎版地域包括ケアシステム推進に向けた取組み

更新日：2024年3月27日　ページID：028202

長崎版地域包括ケアシステム推進に向けた取組み

長崎市を取り巻く現状と課題

長崎市では、総人口や現役世代人口が減少している中、2022年（令和4年）3月末現在、高齢化率は33.5％で、65歳以上の高齢者が総人口に占める割合は約3分の1となっています。今後も、高齢化率は上昇することが見込まれているため、支援が必要な高齢者や認知症高齢者の増加、介護人材の不足等に伴う様々な問題など、超高齢社会への対応が求められています。

高齢化率の上昇・特に後期高齢者の増加

このグラフは、長崎市の人口（総人口、前期・後期高齢者人口）と、総人口に占める65歳以上の高齢者の割合である高齢化率の推移を示したものです。青い棒グラフの総人口は次第に減少していきますが、赤い折れ線グラフの高齢化率は上昇していくものと推計されています。また、団塊の世代が75歳を迎える2025年（令和7年）に高齢者人口のピークを迎え、さらに75歳以上の後期高齢者人口は2035年にピークを迎えると推計されています。

人口・高齢化率の推計

ひとり暮らし高齢者や高齢者夫婦世帯の増加

高齢化率の上昇や核家族化の進展などにより、高齢者の単身世帯や高齢者夫婦のみの世帯は増加傾向にあり、令和2年国勢調査の結果では、高齢者のいる世帯のうち6割以上を占めている現状です。病気になったり、介護が必要になったりしても、看護や介護をしてくれる家族がいない高齢者を支えるためには、医療・介護のサービスと併せて、地域全体でのセーフティネット機能の強化が必要となります。

高齢者の世帯状況

要支援・要介護認定者や認知症高齢者の増加

このグラフは、要支援・要介護認定者数の推移を示していますが、棒グラフの一番下が要支援1で、上にいくほど重度の認定になっています。令和4年3月末では、一番上の折れ線グラフ、75歳以上の後期高齢者が認定を受けている割合は37.8%で、約4割の方が認定を受けています。また、一番下の折れ線グラフ、65歳以上75歳未満の前期高齢者は4.9%となっています。

介護が必要になるのは75歳を過ぎてから、逆に言えば75歳まではお元気な方が多いということになります。これから、介護予防に取り組んでお元気な高齢者を増やす取組みが特に重要となってきます。

要介護等認定者の増加

また、高齢者人口の増加に伴って、認知症高齢者も増加していくことが見込まれており、認知症高齢者の半数以上が居宅（在宅）で生活されている現状もあります。認知症になっても本人の意思が尊重され、地域のよりよい環境で自分らしく安心して生活を続けることができるよう、医療・介護サービスや地域全体での支援が必要となります。

認知症高齢者の増加

療養の場の変化～「時々入院、ほぼ在宅」へ～

医療・介護の人材不足も深刻になる中で、持続可能な医療・介護提供体制を維持していくためには、限られた資源をより効果的に医療・介護サービスへ転換させるシステムが求められます。

療養の場の変化

少子高齢化と介護人材の不足

今後も長崎市の総人口は減少していくことが見込まれていますが、注目すべきは、総人口の減少とともに15歳以上65歳未満の人口（生産年齢人口）は減少していくのに対し、高齢者人口や高齢化率は増加していくという点です。

1980年（S55年）には、7.9人で1人の高齢者を支えていたのが、2020年（R2年）には1.7人で、2025年（R7年）には1.6人で、それぞれ1人の高齢者を支えるという時代になってきており、ここ40年近くで、少子高齢化が急速に進み、働く世代の負担も非常に大きくなってきています。

少子高齢による支え手の減少

また、高齢者人口の増加に伴う介護サービスの需要の増加などにより、介護人材の不足は、全国的な共通の課題であり、特に長崎市の産業構造では、第3次産業の中で、「医療・福祉」の従事者が一番多い中、介護人材の不足は続いています。現在取り組んでいる「参入促進」「環境改善」「資質向上」の県内全体の取組みを、各自治体が連携しながら進めていく必要があります。

介護人材の不足

本人の希望や想い

長崎市の高齢者約8,000人を対象としたアンケート調査（R2年実施）では、約5割の高齢者が「自宅で介護を受けながら生活したい」「終末期を自宅や施設で過ごしたい」と考えており、「できるかぎり住み慣れた地域で暮らしたい」という希望を持っています。

本人の希望・想い

まとめると・・・・

長崎版地域包括ケアシステム

地域包括ケアシステム

超高齢社会への対応として、誰もが住み慣れた地域で安心して暮らし続けられるよう、地域の特性や実情に応じ、地域ごとに必要な医療や介護、介護予防の提供体制を整備し、住まいや日常生活の支援を一体的に提供するしくみづくり、これが「地域包括ケアシステム」です。

長崎市では、平成27年10月から、医療・介護・福祉・法律等の関係職種や市民の方などで構成する「長崎市地域包括ケア推進協議会」を設置し、また、平成28年3月には、長崎市と医療・介護・福祉・法律の各団体が専門機関としての機能を活かし、相互に連携協力を図る事を目的として「長崎版地域包括ケアシステム構築に関する連携協定」を締結し、専門的な意見や市民からの意見もいただきながら、地域包括支援センターを中核とした地域ごとの専門職のチーム化など、医療・介護・介護予防・生活支援・住まいの分野ごとに取組みを進め、地域包括ケアシステムを推進しています。

長崎市の取組み

長崎市では、介護保険制度の円滑な運用を目指すための介護保険事業計画と、高齢者に対する保健福祉施策全般の方向性を定めるための高齢者保健福祉計画を一体のものとして、3年ごとに策定している「長崎市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」においても、その基本方針や重点的取組みの一つとして、「長崎版地域包括ケアシステムの推進」を掲げ取組みを進めています。

8期介護保険事業計画1

取組みの紹介

医療と介護の連携

〔包括ケアまちんなかラウンジ〕

医療や介護・福祉の総合相談窓口として「長崎市包括ケアまちんなかラウンジ」を設置しています。また、在宅医療・介護連携の拠点として平成28年度から機能を強化し、在宅医療と介護の連携に関する様々な取組みを行っています。

まちんなかラウンジ

包括ケアまちんなかラウンジについて

〔専門職のチーム化〕

長崎市では、以前から医療や介護の専門職の皆様が活発に活動されています。「地域包括支援センターを支援し、地域包括ケアシステム構築に積極的に協力できる」と意思表示をしていただいた医療・介護の専門職を名簿化し、地域包括支援センターの圏域ごと（20圏域）にチームで地域を支えていく取組みを進めています。

（主な取組み）

地域ケア会議への参加
住民の健康づくりや介護予防などの活動支援
専門職同士の理解の連携づくり

専門職のチーム化

〔ACP（人生会議）〕

人生の最終段階における医療や介護、これからの生き方を、元気なうちから家族や主治医などの医療・介護の方々と繰り返し話し合う取組みを「アドバンス・ケア・プランニング（ACP）」といいます。国では、この取り組みを「人生会議」と愛称を決め広く普及に取り組んでおり、長崎市では、この人生会議のきっかけづくりとして、令和2年に「元気なうちから手帳」を作成しました。現在、長崎市出前講座「人生会議をしましょう！」などで説明・配付するなど、ACPの普及啓発に取り組んでいます。

ACPの普及啓発

※「長崎県電子書籍ポータルサイト/nagasaki ebooks/元気なうちから手帳」
元気なうちから手帳(第2版)（PDF形式 2,914キロバイト）

自立支援と重度化防止

〔在宅支援リハビリセンター〕

市内2～3カ所の地域包括支援センターの圏域ごとに、在宅支援リハビリセンターを8カ所選定して、当該センターのリハビリ専門職（PT、OT、ST）が、地域のかかりつけ医やケアマネジャー、地域包括支援センター等の関係職種や機関と連携・協力しながら地域リハビリテーションを推進しています。

在宅支援リハビリセンター

長崎市在宅支援リハビリセンターの活用についてご紹介

生活支援体制整備（地域の支えあい）

〔生活支援体制整備事業〕

人口減少や少子高齢化、高齢者世帯の増加、地域のつながりの希薄化などにより、介護保険のサービスではカバーできないような生活する上での困りごとが増え「地域での支え合い」が必要となってきています。この事業では高齢者が住み慣れた地域で安心して暮らし続けることができるよう地域での支え合いの体制を構築することを目的としています。

生活支援体制整備1

地域での支え合いづくりは、日常生活圏域ごとに介護保険までは使わなくていいような、または対応できない日常生活の支援、例えば見守りや声かけ、買い物やごみ出しのお手伝いなど地域での困りごとを聴き取りながら、地域の支え合いのしくみづくりの支援を行うものです。そして、地域での支え合いの取り組みに参加・活動し役割りを持つことが、自身の介護予防ひいては健康長寿につながります。

生活支援体制整備2

長崎市では令和3年10月より、第2層生活支援コーディネーターを配置し地域でのささえあいのしくみづくりを地域住民や各関係機関と連携しながら行っています。

生活支援体制整備3

認知症施策

認知症になっても本人の意思が尊重され、地域のよりよい環境で自分らしく安心して生活を続けることができるよう、医療・介護サービスや地域全体での支援が必要となります。長崎市では、認知症サポーターの養成、認知症地域支援推進員の配置、認知症ケアパスでの啓発などの「認知症支援体制整備」や、成年後見制度利用促進などの「権利擁護」、徘徊高齢者等SOSネットワーク事業などの「地域ネットワーク構築」などの取組みを実施していますが、今後も、認知症の方や家族に視点を重視し、国の新オレンジプランや認知症施策推進大綱を踏まえて、認知症施策を推進していきます。

主な認知症施策