介護予防・日常生活支援総合事業者の申請・届出書様式

新規指定申請提出書類一覧

提出書類一覧（介護予防訪問介護相当サービス） （Wordファイル／33KB）

提出書類一覧（介護予防通所介護相当サービス） （Wordファイル／33KB）

提出書類一覧（生活援助サービス） （Wordファイル／32KB）

提出書類一覧（ミニデイサービス） （Wordファイル／33KB）

事業者新規指定・更新申請書様式

(第11号様式)指定申請書(総合事業) （Excelファイル／33KB）

(第11号様式付表1)訪問型サービス （Excelファイル／24KB）

(第11号様式付表2)通所型サービス （Excelファイル／34KB）

(第12号様式)指定更新申請書(総合事業) （Excelファイル／29KB）

事業者変更等届出様式

(第13号様式)変更届出書(総合事業) （Excelファイル／23KB）

変更届出書添付書類一覧（Excelファイル／12KB）

(第14号様式)廃止・休止届出書(総合事業) （Excelファイル／24KB）

(第15号様式)再開届出書(総合事業) （Excelファイル／21KB）

生活保護法に基づく届け出について

　介護保険法による各種届け出（変更・廃止等）を行った場合で、生活保護法による指定を受けている事業所については、介護保険法による届け出と同時期に、生活保護法による届け出を行う必要があります。
　詳しくは、下記よりご確認ください。

【指定介護機関】生活保護法及び中国残留邦人等支援法による指定について

参考様式

参考様式1（勤務形態一覧表）（Excelファイル／109KB）

兼務職員一覧（Excelファイル／27KB）

参考様式2（経歴書）（Wordファイル／43KB）

参考様式3（平面図）（Excelファイル／27KB）

参考様式5（設備・備品等一覧表）（Excelファイル／15KB）

参考様式6（苦情処理概要）（Wordファイル／29KB）

役員等誓約書（Wordファイル／17KB）

役員名簿（Wordファイル／50KB）

研修等に係る誓約書（Wordファイル／30KB）

チェックリスト（生活援助サービス）（Wordファイル／15KB）

チェックリスト（ミニデイサービス）（Wordファイル／16KB）

運営規程作成例（生活援助サービス）（Wordファイル／28KB）

運営規程作成例（ミニデイサービス）（Wordファイル／28KB）

老人福祉法の届出様式

老人居宅生活支援事業開始届（第27号様式）（Wordファイル／51KB）

老人居宅生活支援事業変更届（第28号様式）（Wordファイル／30KB）

老人居宅生活支援事業廃止(休止)届（第29号様式）（Wordファイル／24KB）

老人デイサービスセンター等設置届（第30号様式）（Wordファイル／45KB）

老人デイサービスセンター等変更届（第31号様式）（Wordファイル／30KB）

老人デイサービスセンター等廃止(休止)届（第32号様式）（Wordファイル／25KB）

事業所指定の基準について

長崎市指定介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱（令和6年4月1日改正）（PDFファイル／595KB）
新旧対照表（令和6年4月1日改正）（PDFファイル／223KB）
平成30年10月1日「介護予防・日常生活支援総合事業の指定に係る取扱いの見直しについて（PDFファイル／229KB）」
「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン」についてのQ＆A【平成27年8月19日版】（PDFファイル／334KB）

長崎市における介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービス単価表等及びQ＆A

サービス単価表及びQ＆Aについてはこちらから移動できます