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居宅サービス事業者等の申請(届出)書様式


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ページID:0001411 更新日:2024年12月17日更新 印刷ページ表示

居宅介護支援事業者の指定(更新)申請書類については、次の「地域密着型サービス事業者等の申請(届出)書様式」に移行しました。

地域密着型サービス事業者等の申請(届出)書様式

  • 居宅サービス事業者指定許可(更新)提出書類

指定(更新)提出書類(Excelファイル/15KB)

事業者新規指定(許可)申請書様式

(第32号様式)指定(許可)申請書 (Excelファイル/46KB)

事業者指定(許可)更新申請書様式

(第32号様式の2)指定(許可)更新申請書 (Excelファイル/31KB)

指定(許可)事業者届出等様式

(第32号様式の3)指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 (Excelファイル/32KB)

(第33号様式)指定を不要とする旨の申出書 (Excelファイル/22KB)

(第34号様式)変更届出書 (Excelファイル/25KB)

(第35号様式)廃止・休止届出書 (Excelファイル/24KB)

(第35号様式の2)再開届出書 (Excelファイル/21KB)

(第36号様式)指定辞退届出書 (Excelファイル/23KB)

(第37号様式)介護老人保健施設・介護医療院開設許可事項変更申請書 (Excelファイル/23KB)

(第38号様式)介護老人保健施設・介護医療院管理者承認申請書 (Excelファイル/23KB)

(第39号様式)介護老人保健施設・介護医療院広告事項許可申請書 (Excelファイル/22KB)

生活保護法に基づく届け出について

 介護保険法による各種届け出(変更・廃止等)を行った場合で、生活保護法による指定を受けている事業所については、介護保険法による届け出と同時期に、生活保護法による届け出を行う必要があります。
 詳しくは、下記よりご確認ください。

【指定介護機関】生活保護法及び中国残留邦人等支援法による指定について

指定(許可)申請書付表様式

(第32号様式・付表1)訪問介護 (Excelファイル/80KB)

(第32号様式・付表2)訪問入浴介護 (Excelファイル/21KB)

(第32号様式・付表3)訪問看護 (Excelファイル/132KB)

(第32号様式・付表4)訪問リハビリテーション (Excelファイル/143KB)

(第32号様式・付表5)居宅療養管理指導 (Excelファイル/161KB)

(第32号様式・付表6)通所介護 (Excelファイル/50KB)

(第32号様式・付表7)通所リハビリテーション (Excelファイル/25KB)

(第32号様式・付表8-1)短期入所生活介護(単独型) (Excelファイル/34KB)

(第32号様式・付表8-2)短期入所生活介護(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型) (Excelファイル/36KB)

(第32号様式・付表8-3)短期入所生活介護(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型) (Excelファイル/39KB)

(第32号様式・付表9)短期入所療養介護 (Excelファイル/36KB)

(第32号様式・付表10)特定施設入居者生活介護 (Excelファイル/27KB)

(第32号様式・付表11)福祉用具貸与 (Excelファイル/112KB)

(第32号様式・付表12)特定福祉用具販売 (Excelファイル/18KB)

(第32号様式・付表13)介護老人福祉施設 (Excelファイル/34KB)

(第32号様式・付表14)介護老人保健施設 (Excelファイル/40KB)

(第32号様式・付表15)介護医療院 (Excelファイル/54KB)

 

参考様式

兼務職員一覧(Excelファイル/16KB)

参考様式1(勤務形態一覧表)(Excelファイル/72KB)

参考様式1-1(勤務形態一覧表)訪問介護(Excelファイル/63KB)

参考様式1-2(勤務形態一覧表)通所介護(Excelファイル/69KB)

参考様式1-3(勤務形態一覧表)介護老人福祉施設(Excelファイル/82KB)

参考様式2(経歴書)(Wordファイル/43KB)

参考様式3(平面図)(Excelファイル/12KB)

参考様式4(部屋別施設一覧表)(Excelファイル/22KB)

参考様式5(設備備品等一覧表)(Excelファイル/15KB)

参考様式6(苦情処理概要)(Wordファイル/26KB)

参考様式8(受託居宅サービス一覧)(Excelファイル/13KB)

参考様式9-1-1(誓約書)(居宅サービス) (Wordファイル/49KB)

参考様式9-1-2(誓約書)(介護予防サービス) (Wordファイル/49KB)

参考様式9-1-4(誓約書)(介護老人福祉施設) (Wordファイル/47KB)

参考様式9-1-5(誓約書)(介護老人保健施設) (Wordファイル/46KB)

参考様式9-1-7(誓約書)(介護医療院) (Wordファイル/47KB)

参考様式9-2(役員等名簿)(Wordファイル/49KB)

参考様式10(介護支援専門員一覧)(Wordファイル/29KB)

老人福祉法の届出

老人居宅生活支援事業開始届(第27号様式)(Wordファイル/51KB)

老人居宅生活支援事業変更届(第28号様式)(Wordファイル/30KB)

老人居宅生活支援事業廃止(休止)届(第29号様式)(Wordファイル/24KB)

老人デイサービスセンター等設置届(第30号様式)(Wordファイル/45KB)

老人デイサービスセンター等変更届(第31号様式)(Wordファイル/30KB)

老人デイサービスセンター等廃止(休止)届(第32号様式)(Wordファイル/25KB)

身体的拘束等の報告様式

身体的拘束等の報告について(PDFファイル/103KB)

身体的拘束等報告書(別紙)(Wordファイル/35KB)

緊急やむを得ない身体的拘束等に関する説明書(参考様式1)(Wordファイル/40KB)

身体的拘束等経過観察・再検討記録(参考様式2)(Wordファイル/29KB)

介護予防・日常生活支援総合事業について

介護予防訪問介護・介護予防通所介護は、平成30年度に介護予防・日常生活支援総合事業へ移行しました。
申請する書類(様式)が異なりますので、以下のページからダウンロードし、申請してください。
※訪問介護や通所介護と同じ書類(様式)については、省略可能です。(1部で構いません)
介護予防・日常生活支援総合事業者等の申請(届出)書様式

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