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介護予防・日常生活支援総合事業者の申請・届出書様式

更新日：2022年7月16日　ページID：029981

新規指定申請提出書類一覧

提出書類一覧（介護予防訪問介護相当サービス）（PDF形式 79キロバイト）

提出書類一覧（介護予防通所介護相当サービス）（PDF形式 68キロバイト）

提出書類一覧（生活援助サービス）（PDF形式 62キロバイト）

提出書類一覧（ミニデイサービス）（PDF形式 83キロバイト）

事業者新規指定・更新申請書様式

指定申請書(第11号様式)（エクセル形式 26キロバイト）

指定更新申請書(第12号様式)（エクセル形式 26キロバイト）

事業者変更等届出様式

変更届出書(第13号様式)（エクセル形式 23キロバイト）

変更届出書添付書類一覧（エクセル形式：13KB）

廃止・休止届出書(第14号様式)（エクセル形式 24キロバイト）

再開届出書(第14号様式の2)（エクセル形式 22キロバイト）

参考様式

付表1-1 第1号訪問事業（介護予防訪問介護相当サービス）（エクセル形式：22KB）

付表1-2 第1号訪問事業（生活援助サービス）（エクセル形式：21KB）

付表2-1 第1号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）（エクセル形式：19KB）

付表2-2 第1号通所事業（ミニデイサービス）（エクセル形式：19KB）

参考様式1（勤務形態一覧表）（エクセル形式：109KB）

兼務職員一覧（エクセル形式：27KB）

参考様式2（経歴書）（ワード形式：43KB）

参考様式3（平面図）（エクセル形式：27KB）

参考様式5（設備・備品等一覧表）（エクセル形式：16KB）

参考様式6（苦情処理概要）（ワード形式：29KB）

役員等誓約書（ワード形式：19KB）

役員名簿（ワード形式：50KB）

研修等に係る誓約書（ワード形式 30キロバイト）

チェックリスト（生活援助サービス）（ワード形式：15KB）

チェックリスト（ミニデイサービス）（ワード形式：15KB）

運営規程作成例（生活援助サービス）（ワード形式：29KB）

運営規程作成例（ミニデイサービス）（ワード形式：29KB）

老人福祉法の届出様式

老人居宅生活支援事業開始届（第27号様式）（ワード形式：41KB）

老人居宅生活支援事業変更届（第28号様式）（ワード形式：30KB）

老人居宅生活支援事業廃止(休止)届（第29号様式）（ワード形式：21KB）

老人デイサービスセンター等設置届（第30号様式）（ワード形式：33KB）

老人デイサービスセンター等変更届（第31号様式）（ワード形式：31KB）

老人デイサービスセンター等廃止(休止)届（第32号様式）（ワード形式：22KB）

事業所指定の基準について

長崎市指定介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱(令和3年4月1日改正）
新旧対照表（令和3年4月1日改正）
平成30年10月1日「介護予防・日常生活支援総合事業の指定に係る取扱いの見直しについて」
「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン」についてのQ＆A【平成27年8月19日版】

長崎市における介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービス単価表等及びQ＆A

サービス単価表及びQ＆Aについてはこちらから移動できます

お問い合わせ先

福祉部　福祉総務課　

電話番号：095-829-1161（ 指導監査係095-829-1256 ）

ファックス番号：095-829-1140

住所：〒850-8685 長崎市魚の町4-1（12階）

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