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介護保険法
(第40号様式)指定申請書 （Excelファイル／30KB）
(第40号様式・付表1)夜間対応型訪問介護 （Excelファイル／41KB）
(第40号様式・付表2-1)認知症対応型通所介護(単独型・併設型) （Excelファイル／46KB）
(第40号様式・付表2-2)認知症対応型通所介護(共用型) （Excelファイル／51KB）
(第40号様式・付表3)小規模多機能型居宅介護 （Excelファイル／36KB）
(第40号様式・付表4)認知症対応型共同生活介護 （Excelファイル／26KB）
(第40号様式・付表6)地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （Excelファイル／32KB）
(第40号様式・付表7)定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （Excelファイル／25KB）
(第40号様式・付表8)看護小規模多機能型居宅介護 （Excelファイル／38KB）
(第40号様式・付表9)地域密着型通所介護(療養通所介護) （Excelファイル／44KB）
(第40号様式・付表10)居宅介護支援 （Excelファイル／20KB）
(第41号様式)変更届出書 （Excelファイル／24KB）
(第35号様式)廃止・休止届出書 （Excelファイル／24KB）
(第35号様式の2)再開届出書 （Excelファイル／21KB）
(第32号様式の2)指定(許可)更新申請書 （Excelファイル／31KB）
(第36号様式)指定辞退届出書 （Excelファイル／23KB）
生活保護法に基づく届け出について
介護保険法による各種届け出（変更・廃止等）を行った場合で、生活保護法による指定を受けている事業所については、介護保険法による届け出と同時期に、生活保護法による届け出を行う必要があります。
詳しくは、下記よりご確認ください。
【指定介護機関】生活保護法及び中国残留邦人等支援法による指定について
参考様式
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（Excelファイル／179KB）
参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)（Excelファイル／69KB）
参考様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)（Excelファイル／82KB）
参考様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)（Excelファイル／73KB）
参考様式2-2経歴書(居宅介護支援)（Wordファイル／42KB）
参考様式4設備・備品等一覧表（Excelファイル／15KB）
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Wordファイル／28KB）
参考様式6_サービス提供実施単位一覧表（Wordファイル／32KB）
参考様式9-1_誓約書（定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、地域密着型通所介護、地域密着型介護老人福祉施設、看護小規模多機能） （Wordファイル／41KB）
参考様式9-2_誓約書（認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム） （Wordファイル／48KB）
参考様式9-1-3_誓約書（居宅介護支援） （Wordファイル／47KB）
参考様式10_介護支援専門員一覧（Wordファイル／31KB）
参考様式11-1_運営推進会議構成員（Wordファイル／32KB）
参考様式11-2_介護・医療推進会議構成員（Wordファイル／31KB）
居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書様式
すべての居宅介護支援事業者は、居宅サービス計画の作成状況に係る判定表を作成し、各判定期間に作成された居宅サービス計画のうち、対象となるそれぞれのサービスにおいて最も紹介件数の多い法人を位置づけた計画の占める割合を計算し、80％を超えた場合には、特定事業所集中減算に係る届出書を各提出期限までに提出しなければなりません。
1 判定の対象となるサービス 訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護を含む）・福祉用具貸与
2 判定期間
前期：3月1日～8月末日（提出期限：9月15日）
後期：9月1日～2月末日（提出期限：3月15日）
届出書様式
特定事業所集中減算に係る届出書（様式1）（Excelファイル／38KB）
特定事業所集中減算に係る判定書（様式2）（Excelファイル／28KB）
特定事業所集中減算に係る計算書（様式3）（Excelファイル／45KB）
居宅サービス事業所の選択に関する証明書（様式4）（Wordファイル／33KB）
老人福祉法
第27号様式 老人居宅生活支援事業開始届（Wordファイル／51KB）
第28号様式 老人居宅生活支援事業変更届（Wordファイル／30KB）
第29号様式 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届（Wordファイル／24KB）
第30号様式 老人デイサービスセンター等設置届（Wordファイル／45KB）
第31号様式 老人デイサービスセンター等変更届（Wordファイル／30KB）
第32号様式 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届（Wordファイル／25KB）
身体的拘束等の報告様式
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法人番号6000020422011
〒850-8685 長崎県長崎市魚の町4-1
095-822-8888(代表)
開庁時間 午前8時45分～午後5時30分
※土曜日・日曜日・祝日・12月29日～翌年1月3日を除きます。
なお、施設・部署によって異なる場合があります。
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