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地域密着型（介護予防）サービスの申請書類について
更新日：2021年12月9日 ページID：001828
地域密着型（介護予防）サービスの申請書類
介護保険法
第41号様式付表1_夜間対応型訪問介護（エクセル形式：19KB）
第41号様式付表2-1_認知症対応型通所介護【単独型・併設型】（エクセル形式：20KB）
第41号様式付表2-2_認知症対応型通所介護【共用型】（エクセル形式：21KB）
第41号様式付表3_小規模多機能型居宅介護（エクセル形式：28KB）
第41号様式付表4_認知症対応型共同生活介護（エクセル形式：20KB）
第41号様式付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式：25KB）
第41号様式付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル形式：19KB）
第41号様式付表8_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル形式：30KB）
第41号様式付表9_地域密着型通所介護（エクセル形式：16KB）
第41号様式付表10_居宅介護支援（エクセル形式：17KB）
第35号様式 廃止・休止届出書（エクセル形式 24キロバイト）
第35号様式の2 再開届出書（エクセル形式 21キロバイト）
第32号様式の2 指定(許可)更新申請書(エクセル形式 27キロバイト）
第36号様式 指定辞退届出書（エクセル形式 23キロバイト）
参考様式
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：179KB）
参考様式1-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型通所介護)（エクセル形式：69KB）
参考様式1-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)（エクセル形式：82KB）
参考様式1-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(小規模多機能型居宅介護)（エクセル形式：73KB）
参考様式2-2経歴書(居宅介護支援)（ワード形式 ：42KB）
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード形式：28KB)
参考様式6_サービス提供実施単位一覧表（ワード形式：32KB)
参考様式9-1_誓約書（定期巡回、夜間対応型、地域密着型通所介護、介護老人福祉施設、看護小規模多機能）（ワード形式：64KB)
参考様式9-2_誓約書（認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム）（ワード形式：94KB)
参考様式9-1-3誓約書（居宅介護支援）（ワード形式 47KB）
参考様式11-1_運営推進会議構成員（ワード形式：32KB)
参考様式11-2_介護・医療推進会議構成員（ワード形式：31KB)
居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書様式
すべての居宅介護支援事業者は、居宅サービス計画の作成状況に係る判定表を作成し、各判定期間に作成された居宅サービス計画のうち、対象となるそれぞれのサービスにおいて最も紹介件数の多い法人を位置づけた計画の占める割合を計算し、80％を超えた場合には、特定事業所集中減算に係る届出書を各提出期限までに提出しなければなりません。
1 判定の対象となるサービス 訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護を含む）・福祉用具貸与
2 判定期間
前期：3月1日～8月末日（提出期限：9月15日）
後期：9月1日～2月末日（提出期限：3月15日）
届出書様式
特定事業所集中減算に係る届出書（様式1）（エクセル形式 38キロバイト）
特定事業所集中減算に係る判定書（様式2）（エクセル形式 28キロバイト）
特定事業所集中減算に係る計算書（様式3）（エクセル形式 45キロバイト）
居宅サービス事業所の選択に関する証明書（様式4）（ワード形式 33キロバイト）
老人福祉法
第27号様式 老人居宅生活支援事業開始届（ワード形式：76KB）
第28号様式 老人居宅生活支援事業変更届（ワード形式：30KB）
第29号様式 老人居宅生活支援事業廃止(休止)届（ワード形式：21KB）
第30号様式 老人デイサービスセンター等設置届（ワード形式：44KB）
第31号様式 老人デイサービスセンター等変更届（ワード形式：30KB）
第32号様式 老人デイサービスセンター等廃止(休止)届（ワード形式：22KB）
身体的拘束等の報告様式
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