薬局に関する申請・届出

1

薬局開設許可申請書 様式第一（PDF)  様式第一（Word)

構造設備の概要例示1（PDF） 例示1（Word）

調剤された薬剤及び医薬品の販売等を行う体制の概要例示2（PDF） 例示2（Word）

2

平面図及び付近の見取り図（地図のコピー等の任意の様式でも可） 様式（PDF） 様式（Word）

3

申請者の診断書（発行から3ヶ月以内のもの） 様式（PDF）様式（Word）

4

薬局の管理薬剤師、その他の薬剤師及び登録販売者の氏名、住所、週当たり勤務時間数並びに薬剤師名簿の登録番号及び登録年月日を記載した書類

例示3（PDF） 例示3（Word）

5

特定販売を併せ行う場合にあっては、その概要 例示4（PDF） 例示4（Word）

資格者（薬剤師・登録販売者）の雇用契約書の写し 又は 使用関係を証する書類（PDF）（Word）

7

資格者（薬剤師・登録販売者） の免許証等の写し（原本確認を行いますので原本もご持参下さい。原本が提示できない場合は申請者が原本照合した免許証等の写しを提出して下さい。）

手数料 29,000円

1

・代表者及び薬務に係る役員の診断書（3ヶ月以内のもの） 様式（PDF) 様式（Word)

・代表者以外の役員については疎明書 様式（PDF) 様式（Word)に換えることができます。

2

業務分掌表（薬務を扱う役員が明示されているもの） 例示5（PDF) 例示5（Word)

3

登記事項証明書（6ヶ月以内に発行されたもの）

1

許可証書換え交付申請書 様式第三（PDF) 様式第三（Word)

2

許可証

3

変更事項を証する書類

氏名変更（個人）：戸籍謄本（抄本）又は戸籍記載事項証明書

氏名変更（法人）：履歴事項全部証明書（発行後6ヶ月以内）

店舗名称変更：添付書類不要

1

許可証再交付申請書 様式第四（PDF) 様式第四（Word)

2

許可証 （紛失の場合は不要）

手数料：2,900円

1

薬局開設許可更新申請書   様式第五（ＰＤＦ）  様式第五（Word)

2

許可証

3

手数料 11,000円

1 店舗の名称

添付書類不要

2 薬剤師不在時間の有無

添付書類不要

※薬剤師不在時間がある場合は、新たに手順書等の作成が必要となります。

3 相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先

添付書類不要

4 特定販売に関する事項

例示4（PDF）例示4（Word）

※特定販売を廃止する場合は添付書類不要

5 健康サポート薬局の表示の有無

添付書類の一覧 （PDF）

※健康サポート薬局を廃止する場合は添付書類不要

※必要な要件等を確認の上届出を行ってください。

健康サポート薬局について

1 開設者の氏名又は住所

・個人

1) 氏名の変更 ： 戸籍謄本（抄本）等

2) 住所の変更 ： 添付書類不要
・法人 ： 履歴事項全部証明書

2 法人の代表者及び業務を行う役員

1）履歴事項全部証明書

2）新たに業務を行うこととなった役員の診断書 様式（PDF) 様式（Word)

代表者以外は疎明書に換えることができます。 様式（PDF) 様式（Word)

3）業務分掌表 例示5（PDF) 例示5（Word）

4）宣誓書 様式 (PDF) 様式 (Word)

※変更届の備考欄に、変更後の役員が医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第5条第3号イからニまでのいずれかに掲げる者または成年被後見人に該当するときは、そのいずれに該当するかを、また該当しない場合はその旨を記載することで添付を省略できます。

3 管理薬剤師・その他の薬剤師・登録販売者の変更　

　　※令和2年3月より届書の記載方法及び別紙参考様式を変更しました。

従事者変更の場合は、変更届書記載例（PDF）を参考に記載をお願いします。

1）変更届書別紙　参考様式（Word） ※記載例（PDF）

　※新たに勤務することになった管理者・従事者（管理者⇔その他の従事者間の異動を含む）がいる場合に添付してください。

2）免許証等の写し

　（原本確認を行います。原本が提示できない場合は原本照合した免許証の写しを提出して下さい。）

3）雇用契約書の写し又は 使用関係を証する書類（PDF） （Word）

※転出・退職の場合は、上記1）、2）、3）は不要です。

※すでに長崎市に届出済みの資格者の異動は、上記2）、3）を省略できます。省略する場合は、備考欄に届出済みの薬局の許可番号、薬局名を記載してください。

※管理薬剤師が高度管理医療機器等販売業・貸与業の管理者、毒物劇物販売業の取扱い責任者を兼ねる場合にはそれぞれ変更届が必要です。

4 管理薬剤師、その他薬剤師、登録販売者の週当たり勤務時間数 

添付書類不要

5 管理薬剤師の氏名・住所、その他の薬剤師・登録販売者の氏名変更

・氏名：変更事項を証する書類（戸籍抄本等）（薬剤師免許証書換え申請の写しも可）
・住所：添付書類不要

6 構造設備の主要部分

変更前後の平面図

※変更の程度によっては新規許可が必要になる場合がありますので、事前にご相談ください。

7 販売する医薬品の区分

添付書類不要

8 兼営業の種類

添付書類不要

9 放射性医薬品の有無及び種類

添付書類不要

10 通常の営業日及び営業時間

添付書類不要

11 他薬局の無菌調剤室の共同利用状況

無菌製剤に関する構造設備の概要を記載した書類、無菌調剤室の共同利用に関する契約書等

※共同利用を廃止する場合は、添付書類不要。

1

許可証

（許可証を紛失した場合は紛失届 様式（PDF） 様式（Word））