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令和7年度 相談対応マニュアル
地域支援事業、在宅福祉推進事業、移送支援サービスを申請される際にご活用ください。
相談対応マニュアル（更新後） （PDFファイル／6.96MB）
下記マニュアルは、変更箇所を赤字で印字しています。
相談対応マニュアル（変更箇所 赤字表記） （PDFファイル／6.96MB）
実施事業所に関しては、事業所一覧をご覧ください。
事業所一覧 （PDFファイル／694KB）
申請書・様式等のダウンロード（高齢福祉）
介護保険 要介護認定・要支援認定申請
要介護認定・要支援認定申請書 （PDFファイル／186KB）
（記入方法）要介護認定・要支援認定申請書 （PDFファイル／353KB）
要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 （PDFファイル／142KB）
（記入方法）認定申請取り下げ書（申請書）（記載例） （Wordファイル／88KB）
※申請の際は「介護保険被保険者証」を添付して提出してください。紛失等により添付できない場合は、「介護保険被保険者証紛失届」を添付してください。
※第2号被保険者（40歳から64歳までの方）は健康保険被保険者証の写しを添付してください。
お問い合わせ：高齢者すこやか支援課認定審査係（電話番号095-829-1555）
要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請
- 要介護認定等に関する個人情報の外部提供事務取扱要領 （PDFファイル／599KB）
- 要介護認定等に関する個人情報の外部提供について （PDFファイル／287KB）
- （様式）介護保険 要介護認定等結果提示依頼書（※両面コピーしてください） （Excelファイル／47KB）
- （様式）要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書（※両面コピーしてください） （Excelファイル／44KB）
お問い合わせ：高齢者すこやか支援課認定審査係（電話番号095-829-1555）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届等
要介護認定を受けた方、要支援認定を受けた方
居宅サービス計画作成依頼（変更）届 （Excelファイル／96KB）
（介護保険被保険者証を添付してください。）
事業対象者
- 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書 （Excelファイル／31KB）
（介護保険被保険者証を添付してください。） - （様式）要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書（※両面コピーしてください） （Excelファイル／44KB）
- 基本チェックリスト （PDFファイル／157KB）
- 基本チェックリスト記入例 （PDFファイル／176KB）
お問い合わせ：高齢者すこやか支援課認定審査係（電話番号095-829-1555）
主治医意見書等様式
主治医意見書様式（OCR)
※A4用紙に両面印刷のうえご提出ください。
主治医意見書用「問診票」
主治医意見書用 「問診票」はこちら＜外部リンク＞（長崎市医師会のホームページに移動します。）
※この「問診票」は、介護保険の要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます（必須ではありません）。
申請者（利用者）様の日頃のご様子や状態を分かる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成する医療機関にご提出ください。
お問い合わせ：高齢者すこやか支援課認定審査係（電話番号095-829-1555）
長崎市地域支援事業関係のダウンロード
3 徘徊高齢者等家族支援事業・家族介護支援事業 申請書 （Wordファイル／60KB）
3 徘徊高齢者等家族支援事業・家族介護支援事業 申請書 （PDFファイル／58KB）
※Word形式の様式が1枚に収まらない場合は、こちらのPDF形式を御活用ください。
4 地域支援事業変更・取消・廃止届 （PDFファイル／39KB）
5 地域支援事業申請・届出結果提供依頼書 （その他のファイル／70KB）
6 配食サービス事業アセスメント票及び報告書 （Excelファイル／85KB）
7 長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録申請 （Wordファイル／55KB）
8 長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録変更・取下げ届 （Wordファイル／38KB）
9 長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所 登録申請書兼個人情報に関する誓約書 （Wordファイル／37KB）
10 長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所 登録変更取り下げ書 （Wordファイル／35KB）
11 長崎市事業利用申請 取り下げ書 （Wordファイル／15KB）
※移送支援サービスの利用申請取り下げの際にも利用できます。
長崎市在宅福祉推進事業関係のダウンロード
1 長崎市在宅福祉推進事業利用申請書 （Wordファイル／45KB）
3 長崎市在宅福祉推進事業変更・取消・廃止届 （Wordファイル／45KB）
4 長崎市在宅福祉推進事業申請・届出結果提供依頼書 （Wordファイル／43KB）
5 ふれあい訪問収集事業調査票 （Wordファイル／54KB）
6 ふれあい訪問収集アセスメント票及び報告書 （Excelファイル／94KB）
7 高齢者安心火災警報器設置確認票 （Wordファイル／51KB）
8 同意書（高齢者安心火災警報器給付事業・日常生活用具給付事業・借家） （PDFファイル／23KB）
9 同意書（在宅福祉推進事業・課税確認） （Wordファイル／56KB）
10 長崎市事業利用申請 取り下げ書 （Wordファイル／15KB）
※移送支援サービスの利用取申請り下げの際にもご利用できます。
障害者・特別障害者控除関係のダウンロード
2 障害者・特別障害者控除対象者認定申請書 （Wordファイル／34KB）
3 障害者・特別障害者控除対象者認定申請書（記入例） （Wordファイル／90KB）
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法人番号6000020422011
〒850-8685 長崎県長崎市魚の町4-1
095-822-8888(代表)
開庁時間 午前8時45分～午後5時30分
※土曜日・日曜日・祝日・12月29日～翌年1月3日を除きます。
なお、施設・部署によって異なる場合があります。
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