第10号様式(第13条関係)
年　月　日
地域支援事業申請・届出結果提供依頼書
(あて先)長崎市長

　介護サービス計画作成のため、次の申請・届出結果の提供を依頼します。

【居宅介護支援事業者記載欄】
地域支援事業申請・届出結果提供依頼者(居宅介護事業者)	
所在地	〒	
名称	　	
代表者名	　	電話番号	　	

申請・届出結果提供対象者	フリガナ
氏名	　	
	住所	　	
	申請・届出結果を求める事業名	1　短期集中型訪問サービス事業
2　短期集中型通所サービス事業
3　総合支援配食サービス事業
4　徘徊高齢者等家族支援事業
5　家族介護支援事業
6　要介護者配食サービス事業
7　緊急時訪問介護事業	

			
【介護支援専門員記載欄】
　上記申請者の申請・届出結果の提供を受けた場合は、介護サービス計画作成以外の目的で使用しないことを約します。
　	介護支援専門員　氏名　　　　　　　　　　	

(あて先)長崎市長

地域支援事業申請・届出結果の提供にかかる同意書

　介護サービス計画作成のため、上記の居宅介護支援事業所の介護支援員専門員に、長崎市が私の地域支援事業申請・届出結果の提供を行うことに同意します。
　	申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　　　　　※介護サービス計画作成対象者の氏名を記入してください