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支給申請書ダウンロード
福祉医療費（こども・母子・父子・寡婦）支給申請
福祉医療費支給申請書ダウンロード
こども福祉医療・ひとり親家庭福祉医療・寡婦福祉医療の支給申請書のダウンロードができます。
記載例もありますのでご確認ください。
福祉医療費支給申請書（こども[乳幼児]）
福祉医療費支給申請書（こども[小学生]）
福祉医療費支給申請書（こども[中学生]）
福祉医療費支給申請書（高校生）
福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭の母・父）
福祉医療費支給申請書（ひとり親家庭の子）
福祉医療費支給申請書（寡婦）
福祉医療費支給申請書（記載例）
※下記の支給申請についての注意もお読みください
福祉医療費（子ども・母子・父子・寡婦）支給申請についての注意
全ての方へ
- 福祉医療費は、認定申請時に登録した口座に振り込みます。
- 健康保険資格情報、住所、振込先の口座等に変更があるときは、事前に変更手続きが必要です。
また、加入保険の名称、被保険者氏名、記号と番号の記入は、受診時に提示した健康保険証の内容を記入してください。 - 医療保険の高額療養費等、他の医療費の給付を受けた場合は、福祉医療費に過払いが生じる場合がありますので、その旨、こども政策課へお申し出ください。
- 福祉医療費の申請受付は、医療機関でのお支払い日から5年以内となります。 ただし、申請が遅くなると領収書の内容によっては、一部支給できない場合もありますので、お早めに申請してください。
支給申請書の提出先
1 地域センター・事務所・地区事務所で受け付けしています。
また、こども政策課への郵送も可能です。なお、申請にあたっては、可能な限り郵送での申請にご協力ください。
次の窓口で受け付けしています。
- 地域センター：中央、香焼、伊王島、高島、野母崎、三和、外海、琴海、三重、式見、福田、西浦上、滑石、小榊、土井首、深堀、茂木、日見、小ヶ倉、東長崎
- 事務所：黒崎、池島、村松
- 地区事務所：西部、戸石、古賀
※メルカつきまちでは、受け付けしていません。
※市役所本庁にご来庁される場合は、1階の中央地域センター（11番窓口）が受付となります。。
窓口に持ってくるもの
患者の受給者証（写し可）・健康保険資格情報がわかるもの（資格確認書等）・領収書（原本）
2 郵送で申請される方へ
送付先
〒850-8685 長崎市魚の町4番1号
長崎市役所 こども政策課
[福祉医療費支給申請書在中] と記入してください。
同封するもの：患者の受給者証（写し）・領収書（原本）
注意事項
- 記入もれがないように、もう一度確認してください（書類に不備があった場合は、再提出していただくことになります）。
- 支給申請書は、患者ごと、病院ごと、薬局ごと、診療月ごとに1枚ずつ必要です。
- 支給申請書に添付する領収証について、「診療年月日、総点数又は総金額、一部負担金の額、患者氏名、医療取扱期間の名称」の記載と領収印があるかをご確認ください。
- 受付日は、こども政策課へ支給申請書が届いた日となります。
- 特に、月末に提出される際は、翌月受付となり、振り込みが遅くなる場合があります。
- 今回申請する医療費が21,000円以上の場合、または、高校生世代以外の方（ひとり親家庭等福祉医療費受給中の場合を除く）が長崎市・諫早市・西海市・長与町・時津町（乳幼児は県内）で受診された場合に係る医療費助成については、医療データ確認のため、振り込みが遅れる場合がありますので、あらかじめご了承ください。
- 領収書（原本）が必要な場合は、必ず、申請書を提出する際にお知らせください。また、郵送にて提出される場合は、切手を貼った返信用封筒と「領収書返還希望」のメモを同封してください。
- 支給日は毎月20日前後となっています。支給額の通知等はありませんので、ご自身で口座を確認してください。
⇒こども福祉医療費については「こども福祉医療」のページをご確認ください。
⇒ひとり親・寡婦福祉医療費については「ひとり親家庭・寡婦福祉医療」のページをご確認ください。
＜外部リンク＞
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