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申請書・様式等のダウンロード（高齢福祉）
更新日：2020年5月25日 ページID：002110
申請書・様式等のダウンロード（高齢福祉）
要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請
要介護認定等に関する個人情報の外部提供について（ワード形式：29KB）- 誓約書（両面コピー）（ワード形式 31キロバイト）
- 誓約書の記載要領（ワード形式：31KB）
- 事務取扱イメージ（ワード形式 41キロバイト）
交付スケジュール（エクセル形式 43キロバイト）- 申請書（両面コピー）（エクセル形式 44キロバイト）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届等
要介護認定を受けた方、要支援認定を受けた方
居宅サービス計画作成依頼（変更）届（エクセル形式 96キロバイト）
（介護保険被保険者証を添付してください。）
事業対象者
- 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（エクセル形式 32キロバイト）
（介護保険被保険者証を添付してください。） - 事務取扱イメージ（ワード形式 41キロバイト）介護保険被保険者証紛失届（ワード形式 16キロバイト）
- 基本チェックリスト（ワード形式 214キロバイト）
基本チェックリスト記入例（PDF形式 176キロバイト）
主治医意見書用「問診票」
- 主治医意見書用 「問診票」はこちら（長崎市医師会のホームページに移動します。）
※この「問診票」は、介護保険の要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます（必須ではありません）。
申請者（利用者）様の日頃のご様子や状態を分かる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成する医療機関にご提出ください。
要生活支援者台帳入力シート
生涯元気事業関係のダウンロード
【様式7】すこやか運動教室参加申込書（エクセル形式 33キロバイト）
【様式8】すこやか運動教室の参加の留意事項（ワード形式 59キロバイト）
【様式9】すこやか運動教室の参加について（ワード形式：57KB）
栄養ケアステーション栄養士派遣依頼書（ワード形式：34KB）
歯科衛生士派遣受付票（介護予防事業）（エクセル形式：32KB）
短期集中型通所サービス事業関係のダウンロード
短期集中型訪問サービス事業（リハビリテーション専門職指導）関係のダウンロード
【様式4】短期集中型訪問（リハ事故報告書ワード形式 33キロバイト）
長崎市地域支援事業関係のダウンロード
2 要生活支援者台帳（地域支援事業）（ワード形式 130キロバイト）
4 地域支援事業変更・取消・廃止届（ワード形式 45キロバイト）
5 地域支援事業申請・届出結果提供依頼書（ワード形式 41キロバイト）
6 配食サービス事業アセスメント票及び報告書（エクセル形式 86キロバイト）
7長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録申請書（ワード形式：54KB）
8長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録変更・取下げ届(ワード形式：38KB）
9長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録申請書兼個人情報に関する誓約書（ワード形式：37KB）
10長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録変更・取下げ届（ワード形式：35KB）
11 長崎市（地域支援） 取り下げ書（ワード形式 15キロバイト）
長崎市在宅福祉推進事業関係のダウンロード
2 要生活支援者台帳（在宅福祉推進事業）（ワード形式 130キロバイト）
3 在宅福祉推進事業変更・取消・廃止届（ワード形式：41KB）
4 在宅福祉推進事業・届出結果提供依頼書（ワード形式 39キロバイト）
6 ふれあい訪問収集アセスメント票（エクセル形式 53キロバイト）
7 高齢者安心火災警報器給付事業確認票 （ワード形式：51KB）
9長崎市（在宅福祉推進）事業利用申請 取り下げ書（ワード形式 15キロバイト）
平成30年度地域支援事業等決算提出資料関係のダウンロード
令和元年度地域支援事業等新規契約提出資料関係のダウンロード
障害者・特別障害者控除関係のダウンロード
1 障害者・特別障害者控除対象者認定申請書（ワード形式：42KB）
お問い合わせ先
アンケート
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「高齢者支援」の分類
- 高齢者のためのサービス
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- 高齢者の権利擁護
- 生きがいづくり
- 祝い金・助成などのサービス
- 申請書・様式等のダウンロード（事業者向け）
- 総合パンフレット（いきいき長寿社会）
- 認知症への取り組み
- （公社）シルバー人材センター契約締結状況等
