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申請書・様式等のダウンロード（高齢福祉）
更新日：2022年8月26日 ページID：002110
申請書・様式等のダウンロード（高齢福祉）
介護保険 要介護認定・要支援認定申請
【記入方法】要介護認定・要支援認定申請書（PDF：420KB）
介護保険被保険者証紛失届（PDF：68KB）※申請の際は「介護保険被保険者証」を添付して提出してください。紛失等により添付できない場合は、「介護保険被保険者証紛失届」を添付してください。
※第2号被保険者（40歳から64歳までの方）は健康保険被保険者証の写しを添付してください。
要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請
- 要介護認定等に関する個人情報の外部提供事務取扱要領
- 要介護認定等に関する個人情報の外部提供について
（様式）介護保険 要介護認定等結果提示依頼書（※両面コピーしてください）- （様式）要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書（※両面コピーしてください）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届等
要介護認定を受けた方、要支援認定を受けた方
居宅サービス計画作成依頼（変更）届（エクセル形式 96キロバイト）
（介護保険被保険者証を添付してください。）
事業対象者
- 介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書エクセル形式 32キロバイト）
（介護保険被保険者証を添付してください。） - （様式要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請書兼本人同意書※両面コピーしてくださいエクセル形式 45キロバイト）介護保険被保険者証紛失届（ワード形式 16キロバイト）
基本チェックリスト（ワード形式 214キロバイト）- 基本チェックリスト記入例（PDF形式 176キロバイト）
主治医意見書用「問診票」
- 主治医意見書用 「問診票」はこちら（長崎市医師会のホームページに移動します。）
※この「問診票」は、介護保険の要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます（必須ではありません）。
申請者（利用者）様の日頃のご様子や状態を分かる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成する医療機関にご提出ください。
要生活支援者台帳入力シート
生涯元気事業関係のダウンロード
【様式1－2】代替メニュー実施報告書（ワード形式 98キロバイト）
【様式3】体力測定表sukoyaka（エクセル形式 63キロバイト）
【様式5】基本チェックリスト（エクセル形式 40キロバイト）
【様式8】すこやか運動教室の参加の留意事項（ワード形式 73キロバイト）
【様式9】すこやか運動教室の参加について（ワード形式：57KB）
【様式12】運動前の体調チェック（ワード形式 40キロバイト）
【様式17】薬剤師講師派遣申込書（ワード形式 45キロバイト）
【様式18】新型コロナウイルス感染拡大に伴う承諾書（依頼者用）（ワード形式 26キロバイト）
【様式20】歯科衛生士派遣受付票（介護予防事業）（エクセル形式：32KB）
短期集中型通所サービス事業関係のダウンロード
【別紙3】実施報告書（代替メニュー）（ワード形式 19キロバイト）
【別紙7】基本チェックリスト（エクセル形式 40キロバイト）
【別紙8】短期集中型通所サービスチラシ（ワード形式 68キロバイト）
【別紙10】圏域別対応調査票（エクセル形式 39キロバイト）
短期集中型訪問サービス事業関係のダウンロード
【別紙5】リハビリテーション専門職指導チラシ（ワード形式 396キロバイト）
【別紙6】栄養・口腔改善指導事業チラシ（ワード形式 422キロバイト）
長崎市地域支援事業関係のダウンロード
2 要生活支援者台帳（地域支援事業）（ワード形式 130キロバイト）
3 家族介護支援事業利用申請書（Word）（ワード形式 57キロバイト）
3 家族介護支援事業利用申請書（PDF）（PDF形式 130キロバイト）
※Word形式の様式が1枚に収まらない場合は、こちらのPDF形式を御活用ください。
4 地域支援事業変更・取消・廃止届（ワード形式 89キロバイト）
5 地域支援事業申請・届出結果提供依頼書（ワード形式 70キロバイト）
6 配食サービス事業アセスメント票及び報告書（エクセル形式 86キロバイト）
7長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録申請書（ワード形式：54KB）
8長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録変更・取下げ届(ワード形式：38KB）
9長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録申請書兼個人情報に関する誓約書（ワード形式：37KB）
10長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録変更・取下げ届（ワード形式：35KB）
11 長崎市（地域支援） 取り下げ書（ワード形式 15キロバイト）
長崎市在宅福祉推進事業関係のダウンロード
2 要生活支援者台帳（在宅福祉推進事業）（ワード形式 130キロバイト）
3 在宅福祉推進事業変更・取消・廃止届（ワード形式：41KB）
4 在宅福祉推進事業申請・届出結果提供依頼書（ワード形式 43キロバイト）
6 ふれあい訪問収集アセスメント票（エクセル形式 53キロバイト）
7 高齢者安心火災警報器給付事業確認票 （ワード形式：51KB）
9 同意書（在宅福祉推進事業）（ワード形式 56キロバイト）
10長崎市（在宅福祉推進）事業利用申請 取り下げ書（ワード形式 15キロバイト）
障害者・特別障害者控除関係のダウンロード
2 障害者・特別障害者控除対象者認定申請書、調査票（ワード形式 42キロバイト）
3障害者・特別障害者控除対象者認定申請書、調査票（記入例）（ワード形式 106キロバイト）
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