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申請書・様式等のダウンロード(高齢福祉)

更新日:2020年5月25日 ページID:002110

申請書・様式等のダウンロード(高齢福祉)

要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請

  1. 要介護認定等に関する個人情報の外部提供について(ワード形式:29KB)
  2. 誓約書(両面コピー)(ワード形式 31キロバイト)
  3. 誓約書の記載要領(ワード形式:31KB)
  4. 事務取扱イメージ(ワード形式 41キロバイト)
  5. 交付スケジュール(エクセル形式 43キロバイト)
  6. 申請書(両面コピー)(エクセル形式 44キロバイト)

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課認定審査係(電話番号 095-829-1555)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届等

要介護認定を受けた方、要支援認定を受けた方

居宅サービス計画作成依頼(変更)届(エクセル形式 96キロバイト)
(介護保険被保険者証を添付してください。)

事業対象者

  1. 介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(エクセル形式 32キロバイト)
    (介護保険被保険者証を添付してください。)
  2. 事務取扱イメージ(ワード形式 41キロバイト)介護保険被保険者証紛失届(ワード形式 16キロバイト)
  3. 基本チェックリスト(ワード形式 214キロバイト)
  4. 基本チェックリスト記入例(PDF形式 176キロバイト)

主治医意見書用「問診票」

  1. 主治医意見書用 「問診票」はこちら(長崎市医師会のホームページに移動します。)

  ※この「問診票」は、介護保険の要介護認定にあたって必要な主治医意見書を作成するための参考資料として活用されます(必須ではありません)。
   申請者(利用者)様の日頃のご様子や状態を分かる範囲でご記入のうえ、すみやかに主治医意見書を作成する医療機関にご提出ください。
  

要生活支援者台帳入力シート

  1. 要生活支援者台帳入力シート_2019(エクセル形式 575キロバイト)

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課総務係(電話番号 095-829-1146)

生涯元気事業関係のダウンロード

【共通1】担当者調査票(エクセル形式 64キロバイト)

【様式1】実施報告書(ワード形式:66KB)

【様式2】出席簿(エクセル形式:75KB)

【様式3】体力測定表(エクセル形式:68KB)

【様式4】主観的指標(ワード形式:33KB)

【様式5】基本チェックリスト(ワード形式:212KB)

【様式6】事故ヒヤリハット報告(ワード形式:32KB)

【様式7】すこやか運動教室参加申込書(エクセル形式 33キロバイト)

【様式8】すこやか運動教室の参加の留意事項(ワード形式 59キロバイト)

【様式9】すこやか運動教室の参加について(ワード形式:57KB)

【様式10】評価会議報告書(ワード形式:19KB)

栄養ケアステーション栄養士派遣依頼書(ワード形式:34KB)

歯科衛生士派遣受付票(介護予防事業)(エクセル形式:32KB)

薬剤師講師派遣申し込み票(エクセル形式 31キロバイト)

生涯元気事業実績報告書(ワード形式 36キロバイト)

請求書(エクセル形式:34KB)

短期集中型通所サービス事業関係のダウンロード

【共通1】担当者調査票(エクセル形式:64KB)

【様式1】実施報告書(ワード形式:39KB)

【様式1】実施報告書 (離島用)(ワード形式:42KB)

【様式2】出席簿(エクセル形式:76KB)

様式3】個別評価票(エクセル形式:76KB)

【様式4】事故ヒヤリハット報告(ワード形式:34KB)

【様式5】基本チェックリスト(ワード形式:218KB)

実績報告書(ワード形式:35KB)

請求書(エクセル形式:34KB)

短期集中型訪問サービス事業(リハビリテーション専門職指導)関係のダウンロード

【様式1】個別評価票(エクセル形式:96KB)

【様式2】実施報告書(ワード形式:61KB)

【様式3】興味関心チェックシート(エクセル形式:30KB)

【様式4】短期集中型訪問(リハ事故報告書ワード形式 33キロバイト)

長崎市地域支援事業関係のダウンロード

1 地域支援事業利用申請書(ワード形式:59KB)

2 要生活支援者台帳(地域支援事業)(ワード形式 130キロバイト)

3 家族介護支援事業利用申請書(ワード形式:51KB)

4 地域支援事業変更・取消・廃止届(ワード形式 45キロバイト)

5 地域支援事業申請・届出結果提供依頼書(ワード形式 41キロバイト)

6 配食サービス事業アセスメント票及び報告書(エクセル形式 86キロバイト)

7長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録申請書(ワード形式:54KB)

8長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録変更・取下げ届(ワード形式:38KB)

9長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録申請書兼個人情報に関する誓約書(ワード形式:37KB)

10長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録変更・取下げ届(ワード形式:35KB)

11 長崎市(地域支援) 取り下げ書(ワード形式 15キロバイト)

12 家族介護支援事業同意書(ワード形式 37キロバイト)

長崎市在宅福祉推進事業関係のダウンロード

1 在宅福祉推進事業利用申請書(ワード形式:41KB)

2 要生活支援者台帳(在宅福祉推進事業)(ワード形式 130キロバイト)

3 在宅福祉推進事業変更・取消・廃止届(ワード形式:41KB)

4 在宅福祉推進事業・届出結果提供依頼書(ワード形式 39キロバイト)

5 ふれあい訪問収集事業調査票(ワード形式:54KB)

6 ふれあい訪問収集アセスメント票(エクセル形式 53キロバイト)

7 高齢者安心火災警報器給付事業確認票 (ワード形式:51KB)

8 同意書(安心火災・借家)(ワード形式 33キロバイト)

9長崎市(在宅福祉推進)事業利用申請 取り下げ書(ワード形式 15キロバイト)

平成30年度地域支援事業等決算提出資料関係のダウンロード

1 事業活動 収支計算書 (エクセル形式:14KB)

2 事業活動 収支内訳表 (エクセル形式:16KB)

3 給与明細書 (エクセル形式:11KB)

4 前金払履行報告書(ワード形式 18キロバイト)

令和元年度地域支援事業等新規契約提出資料関係のダウンロード

1 納税義務申立書(地域支援共通)(ワード形式:17KB)

障害者・特別障害者控除関係のダウンロード

1 障害者・特別障害者控除対象者認定申請書(ワード形式:42KB)

2 申請書記入例(ワード形式:57KB)

3 障害者控除対象者認定書再交付申出書(ワード形式 33キロバイト)

4 再交付申出書記入例(ワード形式:37KB)

お問い合わせ先

福祉部 高齢者すこやか支援課 

電話番号:095-829-1146

ファックス番号:095-829-1228

住所:長崎市桜町6-3(別館1階)

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