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地域密着型(介護予防)サービスの申請書類について

更新日:2018年10月1日 ページID:001828

 平成30年10月1日から、指定申請等に係る文書等を削減する観点から介護保険法施行規則が改正され、指定(更新)申請に係る提出書類の変更を行っています。削減する書類は次のとおりです。

1 申請者又は開設者の定款、寄附行為等(付表への記載は省略できます)

2 事業所の管理者の経歴(居宅介護支援、(介護予防)認知症対応型通所介護、(介護予防)認知症対応型共同生活介護、(介護予防)小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護を除く)

3 役員の氏名、生年月日及び住所(役員等名簿)

4 当該申請に係る事業に係る資産の状況(決算書等)

5 当該申請に係る各サービス事業費の請求に関する事項(加算を算定する場合、別途提出が必要)

 ただし、老人福祉法に基づく提出が必要なサービスについては、指定申請時に、これまでどおり定款、管理者の経歴書の提出が必要です。

 役員が変更になった際の変更届及び誓約書の提出の必要はありません。

 また、指定(更新)申請書、付表、変更届等の様式については、今後見直しを行います。

 指定(更新)提出書類(エクセル形式:18KB)

地域密着型(介護予防)サービスの申請書類

介護保険法

第41号様式 指定申請書(ワード形式:174KB)

第41号様式付表1_夜間対応型訪問介護(ワード形式:82KB)

第41号様式付表2-1_認知症対応型通所介護【単独型・併設型】(ワード形式:87KB)

第41号様式付表2-2_認知症対応型通所介護【共用型】(ワード形式:91KB)

第41号様式付表3_小規模多機能型居宅介護(ワード形式:115KB)

第41号様式付表4_認知症対応型共同生活介護(ワード形式:99KB)

第41号様式付表5_特定施設入居者生活介護(ワード形式:121KB)

第41号様式付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(ワード形式:424KB)

第41号様式付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(ワード形式:56KB)

第41号様式付表8_看護小規模多機能型居宅介護(ワード形式:80KB)

第41号様式付表9_地域密着型通所介護(ワード形式:49KB)

第42号様式 変更届出書(ワード形式:100KB)

第35号様式 廃止、休止、再開届出書(ワード形式:36KB)

第32号の2様式 指定(許可)更新申請書(エクセル形式:50KB)

第36号様式 指定辞退届出書(ワード形式:34KB)

参考様式

参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:179KB)

参考様式2_経歴書(ワード形式:39KB)

参考様式3_平面図(ワード形式:20KB)

参考様式4_設備・備品等一覧表(ワード形式:28KB)

参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式:28KB)

参考様式6_サービス提供実施単位一覧表(ワード形式:32KB)

参考様式9-1_誓約書(定期巡回、夜間対応型、地域密着型通所介護、介護老人福祉施設、看護小規模多機能)(ワード形式:64KB)

参考様式9-2_誓約書(認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム)(ワード形式:94KB)

役員名簿(ワード形式:63KB)

参考様式10_介護支援専門員一覧(ワード形式:31KB)

参考様式11-1_運営推進会議構成員(ワード形式:32KB)

参考様式11-2_介護・医療推進会議構成員(ワード形式:31KB)

老人福祉法

第27号様式 老人居宅生活支援事業開始届(ワード形式:76KB)

第28号様式 老人居宅生活支援事業変更届(ワード形式:30KB)

第29号様式 老人居宅生活支援事業廃止、休止届(ワード形式:21KB)

第30号様式 老人デイサービスセンター等設置届(ワード形式:44KB)

第31号様式 老人デイサービスセンター等変更届(ワード形式:30KB)

第32号様式 老人デイサービスセンター等廃止、休止届(ワード形式:22KB)

身体的拘束等の報告様式 

身体的拘束等の報告について(PDF形式:103KB)

身体的拘束等報告書(別紙)(ワード形式:35KB)

緊急やむを得ない身体的拘束等に関する説明書(参考様式1)(ワード形式:40KB)

身体的拘束等経過観察・再検討記録(参考様式2)(ワード形式:29KB)

ダウンロード

指定(更新)提出書類(エクセル形式:18KB)

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お問い合わせ先

福祉部 福祉総務課 

電話番号:095-829-1161( 指導監査係095-829-1256 )

ファックス番号:095-829-1140

住所:長崎市桜町6-3(別館3階)

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