ここから本文です。
地域密着型（介護予防）サービスの申請書類について
更新日：2019年6月5日 ページID：001828
地域密着型（介護予防）サービスの申請書類
介護保険法
第41号様式付表1_夜間対応型訪問介護（エクセル形式：19KB）
第41号様式付表2-1_認知症対応型通所介護【単独型・併設型】（エクセル形式：20KB）
第41号様式付表2-2_認知症対応型通所介護【共用型】（エクセル形式：21KB）
第41号様式付表3_小規模多機能型居宅介護（エクセル形式：28KB）
第41号様式付表4_認知症対応型共同生活介護（エクセル形式：20KB）
第41号様式付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル形式：25KB）
第41号様式付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル形式：19KB）
第41号様式付表8_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル形式：30KB）
第41号様式付表9_地域密着型通所介護（エクセル形式：16KB）
第41号様式付表10_居宅介護支援（エクセル形式：17KB）
第35号様式 廃止・休止届出書（エクセル形式 24キロバイト）
第35号様式の2 再開届出書（エクセル形式 21キロバイト）
第32号様式の2 指定（許可）更新申請書（エクセル形式 26キロバイト）
第36号様式 指定辞退届出書（エクセル形式 23キロバイト）
参考様式
参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル形式：179KB）
参考様式4設備・備品等一覧表（エクセル形式 16キロバイト）
参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード形式：28KB)
参考様式6_サービス提供実施単位一覧表（ワード形式：32KB)
参考様式9-1_誓約書（定期巡回、夜間対応型、地域密着型通所介護、介護老人福祉施設、看護小規模多機能）（ワード形式：64KB)
参考様式9-2_誓約書（認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム）（ワード形式：94KB)
参考様式9-1-3誓約書（居宅介護支援）（ワード形式 47KB）
参考様式11-1_運営推進会議構成員（ワード形式：32KB)
参考様式11-2_介護・医療推進会議構成員（ワード形式：31KB)
老人福祉法
第27号様式 老人居宅生活支援事業開始届（ワード形式：76KB）
第28号様式 老人居宅生活支援事業変更届（ワード形式：30KB）
第29号様式 老人居宅生活支援事業廃止、休止届（ワード形式：21KB）
第30号様式 老人デイサービスセンター等設置届（ワード形式：44KB）
第31号様式 老人デイサービスセンター等変更届（ワード形式：30KB）
第32号様式 老人デイサービスセンター等廃止、休止届（ワード形式：22KB）
身体的拘束等の報告様式
緊急やむを得ない身体的拘束等に関する説明書（参考様式1）（ワード形式：40KB）
身体的拘束等経過観察・再検討記録（参考様式2）（ワード形式：29KB）
介護予防・日常生活支援総合事業について
介護予防通所介護は、平成30年度に介護予防・日常生活支援総合事業へ移行しました。
申請する書類が異なりますので、以下のページからダウンロードし、申請してください。
※地域密着型通所介護と様式等が同じ書類は、1部で構いません。
介護予防・日常生活支援総合事業者等の申請（届出）書様式
お問い合わせ先
アンケート
より良いホームページにするために、ご意見をお聞かせください。コメントを書く
「高齢者・介護保険・障害福祉」の分類
