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地域密着型(介護予防)サービスの申請書類について

更新日:2019年6月5日 ページID:001828

地域密着型(介護予防)サービスの申請書類

指定(更新)提出書類(エクセル形式 20キロバイト)

介護保険法

第41号様式 指定申請書(エクセル形式 30キロバイト)

第41号様式付表1_夜間対応型訪問介護(エクセル形式:19KB)

第41号様式付表2-1_認知症対応型通所介護【単独型・併設型】(エクセル形式:20KB)

第41号様式付表2-2_認知症対応型通所介護【共用型】(エクセル形式:21KB)

第41号様式付表3_小規模多機能型居宅介護(エクセル形式:28KB)

第41号様式付表4_認知症対応型共同生活介護(エクセル形式:20KB)

第41号様式付表6_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(エクセル形式:25KB)

第41号様式付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(エクセル形式:19KB)

第41号様式付表8_看護小規模多機能型居宅介護(エクセル形式:30KB)

第41号様式付表9_地域密着型通所介護(エクセル形式:16KB)

第41号様式付表10_居宅介護支援(エクセル形式:17KB)

第42号様式 変更届出書(エクセル形式 23キロバイト)

第35号様式 廃止・休止届出書(エクセル形式 24キロバイト)

第35号様式の2 再開届出書(エクセル形式 21キロバイト)

第32号様式の2 指定(許可)更新申請書(エクセル形式 26キロバイト)

第36号様式 指定辞退届出書(エクセル形式 23キロバイト)

参考様式

参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル形式:179KB)

参考様式2_経歴書(エクセル形式:17KB)

参考様式3_平面図(エクセル形式:12KB)

参考様式4設備・備品等一覧表(エクセル形式 16キロバイト)

参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード形式:28KB)

参考様式6_サービス提供実施単位一覧表(ワード形式:32KB)

参考様式9-1_誓約書(定期巡回、夜間対応型、地域密着型通所介護、介護老人福祉施設、看護小規模多機能)(ワード形式:64KB)

参考様式9-2_誓約書(認知症対応型通所介護、小規模多機能、グループホーム)(ワード形式:94KB)

参考様式9-1-3誓約書(居宅介護支援)(ワード形式 47KB)

役員名簿(ワード形式:63KB)

参考様式10_介護支援専門員一覧(ワード形式:31KB)

参考様式11-1_運営推進会議構成員(ワード形式:32KB)

参考様式11-2_介護・医療推進会議構成員(ワード形式:31KB)

老人福祉法

第27号様式 老人居宅生活支援事業開始届(ワード形式:76KB)

第28号様式 老人居宅生活支援事業変更届(ワード形式:30KB)

第29号様式 老人居宅生活支援事業廃止、休止届(ワード形式:21KB)

第30号様式 老人デイサービスセンター等設置届(ワード形式:44KB)

第31号様式 老人デイサービスセンター等変更届(ワード形式:30KB)

第32号様式 老人デイサービスセンター等廃止、休止届(ワード形式:22KB)

身体的拘束等の報告様式 

身体的拘束等の報告について(PDF形式:103KB)

身体的拘束等報告書(別紙)(ワード形式:35KB)

緊急やむを得ない身体的拘束等に関する説明書(参考様式1)(ワード形式:40KB)

身体的拘束等経過観察・再検討記録(参考様式2)(ワード形式:29KB)

介護予防・日常生活支援総合事業について

介護予防通所介護は、平成30年度に介護予防・日常生活支援総合事業へ移行しました。
申請する書類が異なりますので、以下のページからダウンロードし、申請してください。
※地域密着型通所介護と様式等が同じ書類は、1部で構いません。
介護予防・日常生活支援総合事業者等の申請(届出)書様式

お問い合わせ先

福祉部 福祉総務課 

電話番号:095-829-1161( 指導監査係095-829-1256 )

ファックス番号:095-829-1140

住所:長崎市桜町6-3(別館3階)

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