様式第十四（第三十条関係）　　薬局製剤製造業許可更新申請書
許可番号及び年月日		
製造所の名称		
製造所の所在地		
許可の区分	  薬局製剤	
	  薬局等構造設備規則第１条第１項のとおり	
（法人にあつては）薬事に関する業務に責任を有する役員の氏名		

	　
  		
資格	薬剤師名簿登録
　　　　年　　月　　日
同番号　第　　　　　号	
	　	
	
申請者（法人にあっては、薬事に関する業務に責任を有する役員を含む。）の欠格条項
	(1) 法第75条第1項の規定により許可を取り消され、取消しの日から３年を経過していない者		
	(2) 法第75条の2第1項の規定により登録を取り消され、取消しの日から３年を経過していない者		
	(3) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた後、３年を経過していない者		
	(4) 法、麻薬及び向精神薬取締法、毒物及び劇物取締法その他薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反し、その違反行為があつた日から２年を経過していない者		
	(5) 麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者		
	(6) 精神の機能の障害により製造業者の業務を適正に行うに当たつて必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができない者		
	(7) 製造業者の業務を適切に行うことができる知識及び経験を有すると認められない者		
備　　　　 　　 考	薬局開設許可番号　　　第　　　　　　　号
許可年月日  　　　　　年　　　月　　　日		

　上記により、薬局製剤 の製造業の許可の更新を申請します。
   年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　住          所　　
　　　　　　　　　　    　法人にあっては､主たる　　　
　　　　　　　　　　　    事務所の所在地　　　

　　　　　　　　　　　　　氏        　名　　
　　　　　　　　　　　    法人にあっては､名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　    及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号
長崎市長　　　　　　　　　　殿　　　　　　担当者名

(注意)
　　　1　用紙の大きさは、A4とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　申請者の欠格条項の(1)欄から(7)欄までには、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄及び(2)欄にあつてはその理由及び年月日を、(3)欄にあつてはその罪、刑、刑の確定年月日及びその執行を終わり、又は執行を受けることがなくなつた場合はその年月日を、(4)欄にあつてはその違反の事実及び違反した年月日を記載すること。
　　　4　申請者が他の区分の製造業の許可を取得している場合には、備考欄に当該許可の区分及び許可番号を記載すること。