第1号様式(第2条関係)

火薬庫所有等免除許可申請書

年　　　月　　　日　

(あて先)長崎市長

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

名称	　	
事務所所在地(電話)	　	
職業	　	
(代表者)住所氏名(年齢)	　	
火薬庫を所有(占有)しない理由	　	
委託貯蔵する火薬庫	火薬庫　　　　　　　棟	
	所在地	　	
	所有者住所	　	
	所有者氏名	　	
貯蔵する火薬の種類及び最大貯蔵量	火薬	爆薬	火工品	
	Kg	Kg	　	　	　	
火薬庫外貯蔵所	(省令第15条第1項の表　　　　　　　　　　　　に係るもの)	
　添付書類　1　事業計画書
　　　　　　2　火薬庫共同使用契約書の写し及び火薬庫の使用部分を示す図面
　　　　　　3　火薬類製造(取扱)保安責任者等選任届の写し