第4号様式(第7条関係)
資料模写等許可申請書

年　　月　　日

　(あて先)長崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人、団体の場合は、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名	

　次のとおり長崎市遠藤周作文学館の資料の模写等をしたいので許可くださるよう申請します。	
　	模写等の目的	　	　	
	模写等の日時	年　　月　　日	午前

午後		
	方法	模写・模造・複製・撮影・原版使用		
	資料の名称	種別	品名	数量	備考		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
	備考	【許可条件】
(1)申請目的以外での利用はできません。
(2)使用後データは必ず破棄する又は提供資料をご返却ください。
(3)写真画像を掲載する時は、提供元を明示してください。
(4)著作権及びプライバシーの権利に関わる許諾は申請者で行ってください。
(5)成果物がある場合は、1部遠藤周作文学館へ寄贈してください。