第3号様式(第6条関係)
観覧料減免申請書

年　　月　　日

　(あて先)長崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　	
　	法人、団体の場合は、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名	

　次の理由により、長崎市遠藤周作文学館の観覧料の減免を申請します。	
入館日時	　　　　　年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分	
入館人数	　一般　　　　人	小学校の児童及び中学校又は高等学校の生徒	人	
減免を申請する理由	　	
その他特記事項	　	
※
観覧料	円	
※
減免根拠	施行規則
第6条第1項　　号	※
減免率	％　	
※
減免金額	円	※減免後観覧料	円	
※
受付	年　　月　　日　　	※
決定	年　　月　　日　　	
※印の欄には記入しないでください。