第１号様式（第３条関係）
自立支援医療（育成医療）意見書	
フリガナ
受診者氏名		
性別	
男・女	
年齢	
歳	年　　月　　日生	
受診者住所		
病名		発症	　　年　　　月　　　日
（１．先天性　　２．後天性）	
障害の種類
(該当するものに○をつける)　	(1)肢体不自由　　　　(2)視覚障害　　　　(3)聴覚・平衡機能障害
(4)音声・言語・そしゃく機能障害　　　　　(5)心臓機能障害　　　　　(6)腎臓機能障害
(7)小腸機能障害　　　(8)肝機能障害　　　　(9)その他内臓障害　　　(10)免疫機能障害	
不自由の状況		
医療の具体的方針	手術予定日　　　　　年　　月　　日　　
　　治療材料　　　　要・不要　　　治療材料名	
治療	治療見込期間	入院治療期間	　　　　　　日間　　　年　　月　　日～　　年　　月　日	
		通院治療回数並びに期間	　　　回　　日間　　　年　　月　　日～　　年　　月　日	
		訪問看護予定回数並びに期間	　　　回　　日間　　　年　　月　　日～　　年　　月　日	
		(　訪問看護ステーション名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	医療費概算額	入院治療費　　　　　　　　　　円
通院治療費　　　　　　　　　　円
訪問看護等　　　　　　　　　　円	計　　　　　　　　　　　　　円　　　　	
移送費見込額	円　　　　	
医療費及び移送費合計額	円　　　　	
治療後における障害の回復状況の見込		
　　　上記のとおり診断し、その医療費及び移送費を概算いたします。
年　　月　　日　　　　　　　　　　　　

指定自立支援医療機関名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　ここでいう治療材料とは、診療報酬の点数表に記載のない装具で、社会保険等の給付対象となるものであって、装着による治療効果の期待できるものをいう。