委　任　状

年　　月　　日
（あて先）長崎市会計管理者　様
　　　　　
委任者
住所
商号
氏名　　　　　　　　　　　㊞
　　
私は、長崎市フッ化物洗口薬剤等購入費補助金の受領に関する一切の
　権限を下記受任者に委任します。

　　　　　　　　　　請求金額　　　　　　　　　　　　円

記

受任者
住所
商号
氏名　　　　　　　　　　　㊞