請求書

請求日　　　　　　年　　月　　日
長崎市長　様

下記の金額を請求します。

住所

商号

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
振替先	金融機関名	支店（支所）名	
	銀行
金庫・組合	
支店	
	預金種別	口座番号	
	1.普通　2.当座　3.貯蓄　4.別段
（該当するものを○印で囲んでください）								
	口座名義（カタカナで記入して下さい）	

請求金額	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	

（注）・金額の頭に￥をつけること。
・請求金額の改ざん、又は訂正をしてはならない。
件名