フッ化物洗口計画書

　令和　　　年　　月　　日

　（あて先）長崎市長
住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印

(団体の場合は、団体名及び代表者名)　　

令和　　　　年度のフッ化物洗口の実施について、下記のとおり計画しています。
対象児童	実施者数	全園児数	実施期間	
４歳児（年中）	名	　　　　　　名	　　　 年　 月　～　
　　　 年　 月	
５歳児（年長）	　　   　　 名	　　　　　　名	　 　　年   月　～　
　 年   月	
使用する薬剤		
実施方法	毎日法	
嘱託歯科医師名