年　　月　　日
フッ化物洗口指示書

　　　　　　　様　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　歯科医師住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印

施設名		
実施期間	　　年　　月　～　　　年　　月	
フッ化物洗口剤名称	　　　　　オラブリス洗口用顆粒11％	
フッ化物洗口剤
必要量		
フッ化物洗口液濃度	250ppm	
フッ化物洗口液の量	1人　　7ml	
洗口の回数	毎日法	
1回当たりの洗口の時間	30秒～1分	
留意事項