第3号様式(第6条関係)
入館料減免申請書

年　　月　　日
(あて先)長崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　	
　	法人、団体の場合は、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者の氏名	
　次の理由により、長崎市ド・ロ神父記念館の入館料の減免を申請します。	
入館日時	年　　月　　日　　午前・午後　　時　　分	
入館人数	　一般　　　　人　　　	小学校の児童・	　　　　　　　　人	
		中学校
高等学校	の生徒		
減免を申請する理由	　	
その他特記事項	　	
※
入館料	円	
※
減免根拠	第6条第1項　　号	※
減免率	％　	
※
減免金額	円	※減免後入館料	円	
※
受付	年　　月　　日	※
決定	年　　月　　日	
※印の欄には記入しないでください。