第3号様式(第5条関係)
入館料減免申請書

年　　月　　日　

　(あて先)長崎市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　
担当者名　　　　　　　　　　　　　	
　	法人、団体の場合は、その名称及び主たる事務所の所在地並びに代表者氏名	
　次の理由により、記念館の入館料の減免を申請します。	
入館日時	　　　　年　　月　　日　　　午前・午後　　時　　分	
入館人数	一般　　　人　高校生　　　人	小学校の児童及び中学校の生徒	　　　人	
減免を申請する理由	　	
その他特記事項	　	
※
入館料
	　	
※
減免根拠
	施行規則
第5条第1項　　号	※
減免率
	％	
※
減免金額
	　	※
減免後入館料	　	
※
受付
	年　　月　　日	※
決定
	年　　月　　日	
　※印の欄には記入しないでください。