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令和4年第2回長崎市国民健康保険運営協議会

更新日：2022年4月15日　ページID：038493

長崎市の附属機関について(会議録のページ)

担当所属名

市民健康部国民健康保険課

会議名

令和4年第2回長崎市国民健康保険運営協議会

日時

令和4年2月1日（火曜日）19時00分～

場所

長崎市消防局5階講堂（長崎市興善町3-1）及びテレビ会議

議題

国民健康保険税の税率等の改定について（諮問）

審議結果

(1)　　国民健康保険税の税率等の改定について（諮問）
（事務局説明要旨）
　税率改定の必要性について、国保財政はここ数年赤字が常態化しており、今年度末で基金も皆無となる見込みであるため、税率改定を行わなければ事業運営を維持していくことが困難であること、また、税率改定を回避するとした場合、財源不足を補填するため一般会計からの繰り入れ等が必要となるが、平成30年度の国保制度の県単位化施行後、国から、決算補填目的の一般会計繰入れは計画的・段階的に解消すべきものと指示されていること、また、一般会計から繰り入れを行うことは、国保税以外の税金がその原資になるということであり、結果的に国保被保険者以外の市民の皆様に負担を強いることとなり、よって、市の一般財源からの繰入金を不足する国保財政に原則充当すべきではないと考える。
　計画期間（収支の均衡を図る期間）は、税率を考える上での算定期間を令和4年度から令和6年度までの3年間とし、少なくともその期間においては国保財政運営が円滑に実施されるよう考慮している。
　その理由は、まず1点目が、現在、県及び市町間で、国保の新制度である県単位化制度の中に出産育児一時金等も加えることや、県内21市町における保険税（料）水準の統一化に向けた協議などが現在行われているが、これら制度変更がいつ決定するかは現時点で不明瞭であること、また、コロナ禍の中、今後の医療費の動向も流動的であることから、計画期間は短期間（3年間）でとらえた方が試算の精度が高いと考えられること、それから、2点目が、コロナ禍がまだ完全収束していない状況においては、被保険者の税負担上昇を最大限軽減するよう配慮する必要があると考え、より短い期間での収支均衡を図る方が長い期間での改定よりも改定幅が小さくなり、負担感が抑えられることである。
　次に計画期間（3年間）における税率改定の実施方法だが、令和4年度から令和6年度までの計画期間における収支不足を解消するため、令和4年度及び令和5年度の連続2ケ年度で段階的に税率改定を行いたいと考えている。
　その理由であるが、1点目が、現時点でまだコロナ禍が完全に収束していない状況ですので、令和4年度で一気に税率を上げるよりも、1年当たりの増加率を抑えた2か年での段階的な引上げを行い、税負担上昇の負担感を最大限軽減できるという方法が望ましいこと、それから、2点目が、今年に入り、新たな変異株が登場しているものの、ワクチン接種率が高まってきていることや、今後、追加接種での更なる免疫向上や、新たな治療薬の登場も期待できることなど、これからさらにコロナ禍からの脱却に向けて状況が進展していくと思われ、さらには、国の中長期の経済見通しに関する資料などから、1年先の令和5年度には経済情勢も今以上に上向くことも期待できることから、被保険者の負担を分散させることを踏まえれば、2段階の税率改定も理解を得られやすいと考えたことである。
　今回、運営協議会の諮問に付する具体的な税率等の改定案では、改定前（現行税率での保険税）と比べて、令和4年度が一人当たり7,100円増（8.0％増）の改定、令和5年度がさらに2,700円増（2.8％増）の改定となり、合計で現行から比べて9,800円増（10.8％増）の改定となっている。
　続いて、長崎市国保の現状についてであるが、長崎市国保の被保険者数は、人口減少や、高齢化に伴う後期高齢者医療制度への移行などの影響で、年々減少している。
　そのうち、70歳～74歳の被保険者数は、特に団塊の世代と呼ばれる方々の存在により、これまで年々増加してきたが、令和4年度以降、この方々が75歳を迎え、後期高齢者医療制度へ移行することにより、減少に転じることが見込まれる。
　次に、国保税の課税額の状況であるが、現年課税分に係る課税額は、平成28年度は税率改定を実施したことから、一旦増加したが、その後、被保険者数の減少などにより、年々減少傾向にあり、令和4年度以降、5％程度ずつ毎年減少していくと見込んでいる。
　また、1人あたりの課税額であるが、平成28年度は大きく増加しており、その後は、ほぼ横ばいから微増傾向といった形となっている。
　次に、所得額の状況であるが、被保険者の基準総所得金額（保険税（所得割額）の算定基礎）は、年々減少傾向にある一方、1人あたり基準総所得金額はこれまで、ほぼ横ばいの傾向で推移しているが、令和2年度はコロナ禍の影響により減少し、今後も減少が見込まれる。
　次に、保険給付費の状況であるが、被保険者数の減少に伴い保険給付費の総額は年々減少しているが、1人あたり保険給付費は、医療を受ける機会が総じて多い高齢者の方々の増加や、医療の高度化による医療費の高騰などの要因により、年々増加傾向にある。
　なお、国においても、1人あたりに要する医療費は、これから数年、概ね前年比2、3％程度伸びていくだろうという見解が示されている。　
　また、長崎市においては、1人あたり保険給付費の高い70～74歳の被保険者数のピークを令和3年度と見込んでおり、団塊の世代が令和4年度から順次、後期高齢者医療へ移行することにより、保険給付費総額のさらなる減少を見込んでいる。
　次に、国保事業費納付金の状況であるが、この納付金は、平成30年度の制度改正による都道府県単位化により新たに導入されたもので、県内市町が県へそれぞれ納めるものとなっており、都道府県は、この納付金と国からの交付金、それから都道府県自らの財源等を基にして、県内市町全体の保険給付費を支払うことになる。
　納付金の額については、県が、県内全ての市町から収集した被保険者数や医療費等の情報などをもとに計算し、毎年11月に仮算定、そして翌年1月の本算定にて確定し、市町に通知される。
　納付金額及び1人あたり納付金は、各年度において増減、バラつきがある。
　これは、県における納付金の算定において、前期高齢者交付金や国庫支出金など概算で県に交付される収入財源が納付金計算上の一つの要素となっているため、これらの概算額を実績に応じて後年度に精算する際にどうしても追加もしくは国へ返還といった動きが年度ごとに生じることになり、結果として、年度ごとに納付金の額にバラつきがある、という形になっている。
　なお、令和4年度の納付金の本算定額については、約126億円となっている。
国保の財政状況についてであるが、単年度収支については、被保険者数の減少等により国保税収が年々減少する一方で、高齢化の進展などに伴い医療費が増加する中、平成25年度から単年度収支の赤字が続いた。
　さらに、平成27年度には高額な薬剤の登場による医療費の急増もあり財政状況が急激に悪化したため、基金を全て取り崩すとともに、平成27年度から29年度までの3年間、一般会計から法定外繰入れを実施することとした上で、平成28年度に税率改定を行っている。
　これにより、平成28年度及び29年度の2年間は単年度収支が黒字となったが、平成30年度から令和2年度まで再び赤字に転じ、令和3年度以降も赤字となる見込みである。
　なお、現行税率の状態であると令和4年度以降、赤字が積みあがっていくことになるが、原則的には、被保険者数の減少とともに少しずつ国保財政規模も縮小していくため、赤字幅も小さくなっていくが、令和5年度の推計において約1億円赤字が拡大する。
　これは、今年度の収支差し引き赤字の約1億5千万円を補填するため、長崎県国保財政安定化基金からの借入れを受け、その返済が令和5年度から始まるため、その分、支出額が増加することによるものである。
　さらに、令和6年度にもまた赤字額が増加しているが、これは、借入金返済に加え、この年度から長崎市に適用されていた激変緩和措置がなくなるためである。
　この激変緩和措置とは、県への納付金について一部減額を受けていたもので、長崎市においては、都道府県単位化という制度発足以来、8億～10億円程度の減額措置が毎年度受けていた。
　また、基金年度末保有額であるが、平成30年度末には約10億5,600万円の保有額があったが、赤字による収支不足への充当のため、令和元年度、令和2年度と取り崩しを行っており、令和2年度末の基金保有額は約3億2,700万円となっている。
　そして、令和3年度は、現時点の見込では、基金を全て取り崩す必要があり、今年度末で基金の保有残額は0となる見込みである。
　令和3年度の財政見込であるが、令和2年度の段階で、令和3年度当初予算編成において赤字が見込まれたため、税率改定を検討したが、コロナ禍による被保険者への影響を考慮し、残る基金を全て充てた上で、なお不足する部分を一般会計から借り入れることで、税率を据え置いた。
　現時点の決算見込であるが、約1億5,000万円の赤字であり、不足分は長崎県の国保財政安定化基金からの借入れにより補填する予定としている。
　次に、令和4年度の予算見込であるが、歳入面では、被保険者数の減少による保険税収入の減や、被爆者に係る特別調整交付金の皆減、そして歳出面では、1人当たり保険給付費の増などにより支出額が思ったほど減少していかないという状況が見込まれている。
　こうしたことから、約5億5,000万円の赤字見込みとなり、これを補填するための基金も無く、赤字分を埋めるだけの財源がないという状況である。
　続いて、今回、税率改定パターンとして検討した3つの案についてであるが、案1が令和4年度の1回だけで改定を行うパターン、案2が令和4年度と令和5年度の連続2か年度で段階的に改定を行うパターンで、今回私どもが採用することとしたパターン、そして案3が令和4年度と令和6年度で間に1年空けて2段階で改定を行うパターンである。
　案1は、令和4年度から令和6年度までの計画期間3年間における全体の引き上げ幅が9.9％と、案2の10.8％、案3の12.2％と比べて一番小さくなる一方、引き上げ幅を令和4年度だけの単年度で見ると、案1の9.9％に対し、案2は8.0％、案3は8.7％となり、改定を2ヶ年に分散させた案2、3よりも大きくなる。
　そのため、コロナ禍の現状を踏まえ、1年当たりの増加率を少しでも抑えた案2を採用することとしたものである。令和4年度の税率改定（案）であるが、当該年度における改定必要総額は6億2,000万円であり、これは、令和4年度の約5億5,000万円の赤字を補うために収納率を加味して試算した課税総額が6億2,000万円ということであり、この額を確保するために必要な税率が、改定後の税率案である。
　保険税の3つの区分、基礎課税分、後期高齢者支援金分及び介護納付金それぞれの税率案は、基礎課税分のうち、所得割を9.00％（現行比+0.90％）、均等割を27,300円（+2,500円）、平等割を19,800円（+1,400円）とし、後期高齢者支援金分のうち所得割を3.10％（+0.10％）とし、介護納付金のうち、所得割を2.50％（+0.20％）、均等割を9,100円（+400円）、平等割を5,100円（+200円）とするものである。
　また、県が各市町に示す保険料率の標準的な水準（理論値）である標準保険料率を参考にして、市は保険税率を決めることとされているが、長崎市に示された標準保険料率を基に試算すると、標準保険料の方が1人当たりで年間約3,000円高くなっている。
　次に令和5年度の税率改定（案）であるが、改定必要総額2億4,000万円だが、これは令和5年度及び令和6年度の2年間分の赤字を補うために必要な賦課総額であり、その額を確保するために必要な税率が改定後の税率案であり、基礎課税分のうち、所得割を9.30％（Ｒ4税率比+0.30％）、均等割を27,700円（+400円）とし、後期高齢者支援金分のうち所得割を3.30％（+0.20％）とし、均等割を9,700円（+200円）とし、介護納付金のうち、所得割を2.70％（+0.20％）、均等割を9,500円（+400円）、平等割を5,400円（+300円）とするものである。
　次に、財政健全化への取り組みについて、今回、保険税の税率改定により被保険者の皆様にご負担をお願いするため、今後、保険税の上昇を抑制し、国保事業の適正かつ安定的な運営のため、保険者として、増え続ける医療費を少しでも抑えるための適正化対策、及び歳入確保のための対策にしっかりと取り組んでいく。
　そのため、病気の早期発見・重症化予防のための特定健診受診率及び特定保健指導率の向上への取り組みなどを一層強化し、今後とも医療費の適正化に努めていく。
　また、歳入確保の観点からも、収納率向上や各種補助金の獲得を目指し、国保財政の健全化に一層取り組んでいく。
　
【質疑】

（委　員）原爆医療費が減額になるというのはどういうことか。
（事務局）現在、原爆医療に認定されている方が、全員75歳以上を迎え、後期高齢者医療保険に移行し、令和4年度には国保の被保険者としては対象者が0人　　　　　　になるため、原爆医療費に対する国庫補助を受けなくなるということである。
（委　員）収納率はどうなっているのか。
（事務局）令和2年度の決算でいうと、現年課税分が92.4％。前年度比0.1％ほど上昇している。
（委　員）そのように収納率向上の努力を重ねてきたうえで、税率が上がっていくというのは仕方がないが、被保険者としてはさらに努力できないものかと感じる。
（委　員）一般会計からの繰入が借入に変わったが、今まで、一般会計から繰り入れるにあたって、繰入の基準などはあったのか。
　赤字を埋めるために、すべてを一般会計から繰り入れる予定だったのか。
（事務局）一般会計からの繰入には、法定繰入や総務省が設けている繰入基準に基づく適法な繰入、その他、市町が独自の政策を行うために一般会計から繰り入れる法定外繰入がある。
　長崎市では、独自の繰入として、条例に規定した保険税の減免や福祉医療費の現物給付に伴う医療費波及増分に係る繰入や特定健診に係る繰入などがある。
　現在、一般会計から繰入は段階的に解消していくよう指示がなされていること、また、補助金においても、一般会計から繰入を行っていないことが一つの交付基準となっていることなどもあり、繰入は行わず、借入れを行うこととしたものである。
（委　員）実際に赤字約3億を補填するために全額一般会計から借入れるという理解でよいか。
（事務局）令和3年度については、現時点で決算見込みが1億5千万円の赤字であるが、これは、長崎県財政安定化基金貸付金から貸付を受けることとなった。
（委　員）令和3年度については、赤字補填のための繰入は行わないという理解でよいか。
　また、過去赤字補填の繰入などを行ったことはあるか。
（事務局）過去には、前回の改定時に繰入を行っている。また、今回の県の貸付金は、市債となり、決算補填の繰入にはならない。
（委　員）市債ということは、いずれ国保特会から返済を行わなければならないのであれば、その部分を含めた改定が今後必要になるのではないか。
　また、国が一般会計繰入を行うべきでないという考えなのであれば、今後は改定の際に繰入は行わないということか。
（事務局）前回の改定の際は、税率の上昇率を抑えるために、政策的にやむを得ないということで、繰入を行ったが、昨今の国の動きや長崎市の一般会計の財政状況を鑑みても、今後も繰入は行うべきではないと考えている。
（委　員）ここ数年、給与や所得が上がったという実感はないが、国保税だけあがっていくのは、仕方がないとは考えるが、市民の理解が得にくいと考える。
　また、借入を行うということは、いつか償還を行う必要があるため、その財源はどう考えているかなど、市民への丁寧な説明に努めてほしい。
（事務局）ご意見のとおり丁寧な説明に努めていく。また、償還については、翌々年度から3カ年にわけて償還を行っていく。
（委　員）一人当たり医療費が他都市と比較して、最も高いのはなぜか。
（事務局）医療の高度化なども大きく関係しているが、長崎市特有の理由としては、人口10万人当たりの病床数が全国平均の約2倍であること、また、長崎市は診療科が豊富にあり、医療にかかりやすい環境にあることが挙げられる。
　また、精神関係の病棟が全国平均の約3倍あり、平均在院日数も全国平均の約2.5倍となっている。
　過去は、原爆手帳をお持ちの方は、医療費の窓口での自己負担がないため、病院にかかりやすいという点も長崎市の特徴であると考える。
（委　員）健診率の向上や生活習慣病の予防事業など、医療費適正化対策において、高度医療にかかる前の対策としては有効だと考えるが、長崎市特有の病床数が多いこと等は医療環境が充実しているとは捉えられるが、この状況が続く限りは、医療費適正化対策では、カバーできず、今後も一人当たり医療費が高いまま推移するのではないか。
　保険税率を上げて歳入を増やすということだが、歳出を減らす努力をしなければ、今後も構造上の課題は変わらないのではないか。
（事務局）医療費適正化対策については、健康なからだを作るという観点から受診率向上などを挙げているが、これでは、根本的な解決にならないというのはご指摘のとおりと考える。
　しかし、長崎市特有の病床等の問題については、国の地域医療構想に基づいて、県と計画を行っていたが、コロナの影響で、病床数を増やす必要があり、この計画がとまっている状況である。
　今後、他機関とも連携しながら地域医療構想を進めていきたい。
　また、医療費適正化対策については、国民健康保険事業だけでなく、他部局とも連携しており、今後も更なる健康づくり事業を進めていきたい。
（委　員）原爆手帳をお持ちの方が、窓口での自己負担が無料という制度は今後も続くのか。
（事務局）制度については変更ない。
（委　員）税率を上げた場合、今後の収支の推移はどうなるのか。
（事務局）3年間の財政運営を行うための改定率であるため、基本的には令和6年度まで収支の均衡がとれる計画である。
　令和6年度の収支差引は2,000万円の黒字を見込んでいる。
そのため、令和7年に再度税率を検討する必要があると考えるが、現在、都道府県単位化の制度について議論が進められており、この制度が整理されるのが、令和6年度くらいであり、この動きも踏まえて再度改定を検討する必要があると考える。
（委　員）令和6年の黒字額は、県への貸付金の償還を歳出として含んだうえでの金額か。
（事務局）そのとおりです。
（委　員）令和7年度にまた改定の検討が必要ということだが、根本的な見直しを行わなければ、ずっと税率は上がっていく。
　今回の状況は分かったが、歳出を抑える努力が必要であると考える。
（委　員）保険料が上がるということは被保険者の負担が増えるということだが、収納率はどのように影響があると想定しているのか。
（事務局）コロナの影響で納付が困難な方には、徴収猶予などを行っている。
　詳細な収納率の試算は行っていないが、今後、5年間で1％収納率が上がるように想定している。
（委　員）赤字解消のための一般会計からの繰入は被保険者以外の負担を強いるとの話だが、国保の方は保険料が上がれば、他の何かを切り詰めて納付するということになってしまう。
　国保は、他の健康保険などに比べて負担が高い中で、一般会計からの繰入を行ってもよいのではないか。
　また、国が繰入を行うべきでないという考えであるが、やりくりをして負担の高い国保に一般会計を使うべきではないかと考える。
（事務局）国保制度そのものが加入者の所得水準が低いことや高齢者が多いという根本的な問題があり、市長会などを通して国の支援の拡充を国に要望しているところであるが、今後も続けていきたい。
（委　員）他都市と比較して、長崎市の一人当たり医療費が高いのは分かったが、低い都市について、分析などはしているか。
（事務局）詳しい分析は行っていないが、例えば、一人当たり医療費が低い八王子市や岡崎市は健康づくり事業に力を注いでおり、継続しておこなってきた事業の成果がここ数年出てきたということであったため、長崎市としても根気強く健康づくり事業を続けていきたいと考える。
（委　員）一人当たり医療費が低い自治体は、若い人が多いではないかと感じる。今後、他都市の状況も調査してほしい。