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令和元年第1回長崎市国民健康保険運営協議会

更新日：2019年12月26日　ページID：033901

長崎市の附属機関について(会議録のページ)

担当所属名

市民健康部国民健康保険課

会議名

令和元年第1回長崎市国民健康保険運営協議会

日時

令和元年10月24日（木曜日）14時00分～

場所

長崎市消防局5階講堂

議題

(1)平成30年度長崎市国民健康保険事業特別会計決算見込みについて
(2)長崎市国民健康保険税条例の一部を改正する条例について
(3)長崎市国保財政の現状と今後の対応について

審議結果

（1）平成30年度長崎市国民健康保険事業特別会計決算見込みについて

（事務局説明要旨）

平成30年度の国保県単位化に伴う財政運営の仕組み等について改めて説明する。

改革前は、保険者である市町村が国保特別会計を設置し、支出すべき保険給付費に対し、歳入として受け入れる国や県の負担金などの公費を充当し、残りを保険料で賄うという仕組みであった。改革後は、都道府県にも国保特別会計が設置され、市町村の国保特別会計と連動した形で財政運営が行われている。都道府県の国保特別会計における支出のうち、保険給付費等交付金は、市町村が支出する保険給付費に対し、その必要となる額すべてを都道府県が市町村に交付するもので、都道府県はその交付金の財源に充てるため、市町村から国保事業費納付金を徴収し、市町村は都道府県に収める納付金の財源として、被保険者から保険料を徴収するという仕組みに移行した。

改革後における長崎市の納付金及び保険税の算定方法について、これまでの保険税算定は、歳出の保険給付費等から、国・県等支出金などの収入を差し引いた残りの部分を当該年度の保険税で確保するというものであったが、改革後は、歳出・歳入とも県全体の額により算定することとなり、県全体の保険給付費等から県全体の国・県等支出金を差し引いた残りの部分が、当該年度の県全体において保険税で確保することが必要な額となり、県内全市町が県に納めるべき納付金総額となっている。

この納付金の額は、市町村ごとの医療費水準や所得水準を考慮して算定されるが、長崎市の場合、制度改革における新たな納付金制度による保険税算定方法の見直しにより国の激変緩和措置を受けることとなり、公費が補填され、令和元年度の場合、長崎市が長崎県に支出すべき納付金は、約142億円であった。この納付金から原爆等の特別事情に係る交付金や一般会計からの繰入金等の長崎市独自の財源を差し引いた残りの部分が、制度改革後の長崎市が確保すべき保険税となる。

次に事業勘定であるが、主な歳入は、国民健康保険税が89億3,641万7千円、県支出金が、418億6,386万5千円、前年度からの繰越金が、13億8,224万1千円で、歳入総額は566億5,385万9千円である。主な歳出は、保険給付費が402億8,551万4千円、国民健康保険事業費納付金が140億7,434万8千円、前年度繰越金のうち平成29年度に概算で交付を受けた国庫支出金等の返還金にあてた残額を基金に積み立てた基金積立金が、6億3,945万1千円で、歳出総額は、564億973万9千である。

歳入歳出差引額は、2億4,412万円の黒字となっているが、この収支差引額から前年度繰越金13億8,224万1千円、基金積立金6億3,945万1千円の調整を行った単年度収支は、4億9,867万円の赤字となっている。この主な要因は、平成29年度に概算交付を受けた国庫支出金等の交付額が平成30年度に確定し、約7億3千万円を返還したことによるものである。

次に、主な収入額の増減だが、国民健康保険税の決算見込額は89億3,641万7千円で、予算現額と比べて1億2,743万9千円の増となっている。これは、一般被保険者国民健康保険税において、現年課税分で調定額及び収入率が見込みを上回ったことにより収入額が増となり、1億3,742万9千円の増となったことなどによるものである。

次に、県支出金の決算見込額は418億6,386万5千円で、予算と比べて5億5,521万4千円の減となっている。減の主な理由は、保険給付費等交付金のうち普通交付金において、交付の対象となる保険給付費が見込みを下回ったことにより、6億1,409万2千円の減となったものである。

次に、繰入金の決算見込額は42億9,635万9千円で、予算と比較し5,674万円の減となっている。これは、出産育児一時金に係る額の3分の2を繰り入れる出産育児一時金分において、出産育児一時金の給付件数が見込みを下回ったことにより2,527万5千円の減、福祉医療費の現物給付により医療費が波及して増額した分を繰り入れる福祉医療費現物給付波及増分において、福祉医療費受給者に係る医療費が見込みを下回ったことにより5,102万6千円の減となったことなどによるものである。

主な不用額についてだが、保険給付費は、決算見込額402億8,551万4千円で、一般被保険者療養給付費において、1人当たり給付額が見込みを下回ったこと、退職被保険者等療養給付費において、退職被保険者等の数が見込みを下回ったこと、一般被保険者高額療養費において、1人当たり給付額が見込みを下回ったこと、出産育児一時金等において、給付件数が見込みを下回ったことなどにより、予算と比較し6億4,379万円の減となっている。

保健事業費の決算見込額は3億4,663万3千円で、はり、きゅう施術助成金において、被保険者数の減などにより施術回数が見込みを下回ったことなどにより、予算と比較し772万円の減となっている。

次に、国民健康保険の諸状況だが、国民健康保険の加入状況は、平成30年度の平均世帯数は6万4,651世帯、平均被保険者数は9万8,932人で、被保険者数は年々減少する中、構成比としては前期高齢者が微増となっている。

医療費の動向は、平成30年度の医療費が、473億247万1千円、1人あたり医療費が47万8,131円となっており、1人当たり医療費の推移としては、前期高齢者が非常に高い状態が続いている。1人当たり医療費は全体的に増加傾向にあるが、被保険者数が年々減少しているため、医療費総額は昨年度より1.8％減っているが、近年ほぼ横ばいで推移している。

課税の状況は、平成30年度現年課税分で89億1,149万円、1人当たり調定額は9万77円となっており、平成30年度は被保険者数の減少により、全体の調定額は前年度と比較して2億9,419万1千円、3.2％減少しているが、1人当たり調定額は前年度比504円、0.56％増となっている。収納率の状況は、平成30年度現年課税分が91.88％、滞納繰越分が29.60％であり、いずれも上昇傾向にある。

平成30年度の主な保健事業の実施状況であるが、暫定値で、平成30年度の特定健康診査の実施率は32.3％、特定保健指導の実施率は32.8％となっている。特定健康診査は生活習慣病の発症や重症化の予防を目的として実施しており、将来的には医療費の適正化にもつながっていくものと考えており、被保険者の皆さまの健康の保持・増進及び医療費の適正化を目指すうえで大変重要であるため、今後とも引き続き、関係団体等のご協力もいただきながら受診率向上を目指していく。

直営診療施設勘定は、伊王島国民健康保険診療所と高島国民健康保険診療所、2か所の決算で、両診療所を合わせた歳入歳出総額は、歳入・歳出ともに1億3,502万4千円である。　　　　　　　　　

伊王島国民健康保険診療所の決算見込みは、歳入・歳出ともに、5,987万8千円である。歳入において、診察や薬等に伴う診療収入が、患者数が予定を下回ったことなどにより、予算と比較し553万2千円の減、繰入金は、赤字補填のための一般会計からの繰入金において、総務費及び医業費の支出が見込みを下回ったことにより、予算と比較し490万4千円の減となっている。

歳出について、総務費は、看護師報酬が見込みを下回ったことや歯科診療業務委託料における歯科材料費が見込みを下回ったことなどにより409万6千円の不用額が生じ、医業費は、患者数が見込みを下回ったことに伴い、医療用薬品費などが予定を下回ったことから607万4千円の不用額が生じている。

高島国民健康保険診療所の決算見込みは、歳入・歳出ともに7,514万6千円である。

歳入において、診察や薬等に伴う診療収入は、延患者数及び患者1人あたりの平均診療単価が当初の見込みを下回ったことにより、予算と比較し294万5千円の減、県支出金は、長崎県離島医師確保補助金において、補助金の算定基礎となる医師の平均給与月額が当初の予定を下回ったことや医師の病休により補助対象月数が予定を下回ったことなどにより、予算と比較し59万3千円の減、繰入金は、赤字補填のための一般会計繰入金において、総務費及び医業費の支出が見込みを下回ったこと、国からの特別調整交付金を受け入れた事業勘定繰入金において、医業費が見込みを下回ったことにより、347万6千円の減となっている。

歳出において、総務費は、医師の病休に伴い応援医師の派遣により診療をおこなったことにより報酬等が見込みを下回ったこと、歯科診療業務委託料において歯科材料費が見込みを下回ったことなどにより、411万2千円の不用額が生じ、医業費は、患者数が見込みを下回ったことに伴い医療用薬品費などが予定を下回ったことから、289万8千円の不用額が生じている。

【質疑】

　（委　員）保健事業に禁煙サポート事業があり、これは長崎市が毎年定員50名で実施している分だと思うが、資料に記載している定員15名と市の定員50名との関係はどうなっているのか。

　（事務局）禁煙サポート事業は、長崎市の事業として健康づくり課が実施しており、定員が50名であるが、そのうち15名分が国民健康保険分の定員となっている。

　（委　員）薬局の窓口では、国保か社保かを意識したことはないが、もし、50名には満たないが国保の方で16名となった場合には、断らないといけないのか。

（事務局）定員15名を超えた場合は、長崎市全体の中で予算の調整ができれば、受けていただくことができる。

　（委　員）特定保健指導の実施率が低いようだが、その原因は何か。また、実施率を上げるために、どのような取り組みを行っているのか。

　（事務局）特定保健指導は、特定健康診査を受けた方のうち一定の数値を超えた方に対して、長崎市の保健師等が指導を実施している。基本的には正規職員と非常勤職員という毎年同じ人員体制で実施しているが、非常勤職員に欠員が生じた際に新しい職員がなかなか見つからなかったため、それが実施率に影響したものと思う。

　　　　　　周知・広報についてであるが、特定健診については、受診勧奨通知を送付したり、テレビやラジオといったメディアを使用して行っており、特定保健指導については、保健師の方から電話や手紙等でアプローチした上で実施している。今後も引き続き、様々な媒体を活用したり、保健師からのアプローチも継続し行っていきたい。

　（委　員）実施率が上がるように努力をお願いしたい。

　（委　員）引き続き特定健診に関しての意見であるが、例年、受診率向上のためのテレビＣＭの放送時期が1～3月で、インフルエンザの流行期と重なっており、医療機関の立場からするとその時期に健診に来てほしくないので、放送時期を早めてほしい。

　（事務局）一昨年前からテレビＣＭの放送時期については要望があったため、今年度は10月に契約し、放送を11月から開始、12月には完了するよう前倒しで実施する。来年度以降ももっと早い時期に放送ができるようスケジュールを調整したいと考えている。

　（委　員）今年も早い時期にインフルエンザの患者が出てきているため、できるだけ早めていただきたい。

（2）長崎市国民健康保険税条例の一部改正について

（事務局説明要旨）

報告事項2の「長崎市国民健康保険税条例の一部改正について」を説明する。

「1．国民健康保険税の課税限度額及び低所得者に係る国民健康保険税軽減判定所得の見直し」であるが、地方税法施行令の一部を改正する政令が本年3月31日に公布されたことに伴い、長崎市国民健康保険税条例の一部を改正する必要が生じたが、本年4月1日の施行であり、緊急を要するため議会を招集する時間的余裕がなかったため、市長の専決処分を行い、本年5月市議会臨時会で報告させていただいた。

今回の地方税法施行令の改正においては、国民健康保険税の課税限度額と、国民健康保険税の減額の対象となる所得基準の見直しが行われている。

改正内容の（1）課税限度額の見直しであるが、国民健康保険税は「基礎課税分」、「後期高齢者支援金等分」及び「介護納付金分」に分類され、それぞれに「所得割額」、「均等割額」、「平等割額」の率や金額の設定があり、それらを合算して算出する仕組みとなっている。国民健康保険税の算出にあたっては、地方税法及び地方税法施行令において、基礎課税分、後期高齢者支援金等分及び介護納付金分それぞれに課税の最高限度額が規定され、その範囲内で市町村の条例で課税限度額を規定することにより、上限を抑える方法をとっている。

今回の地方税法施行令の改正により、基礎課税分に係る課税限度額を58万円から61万円に引き上げることとした。長崎市では従来から法令の趣旨を尊重して、法令に規定する額と同額を条例で規定している。

次に、（2）低所得者に係る国民健康保険税軽減の拡充であるが、国民健康保険には、低所得者に対し、その所得に応じて国民健康保険税の均等割（1人あたり）額、平等割（1世帯あたり）額を7割、5割または2割軽減する制度があり、今回の改正は、この低所得者に係る国民健康保険税軽減措置の対象を拡大するため、5割軽減及び2割軽減の対象となる世帯の軽減判定所得の引上げを行ったものである。今回の改正により、5割軽減については、軽減判定所得の算定において被保険者の数に乗ずべき金額を「27万5千円」から「28万円」に引き上げ、2割軽減については、「50万円」から「51万円」に引き上げた。

施行期日は、平成31年4月1日である。

説明は以上である。

　【質疑】　

　（委　員）実際に軽減してどれくらいの人が恩恵を受けるのか。

　（事務局）30年度実績では、7割軽減が23,153世帯、5割軽減が10,585世帯、2割軽減が7,638世帯で、計41,376世帯の方が軽減対象となっている。

（3）長崎市国保財政の現状と今後の対応について

（事務局説明要旨）

国保の財政状況についてだが、被保険者数の減少等により国保税収が年々減少する一方で、医療費の増加に伴い、保険給付費が増加する状況にあり、平成25年度から収支の赤字が続いていたところ、平成27年度に医療費が急増し、平成28年度に税率改定を行った。その結果、平成28年度と29年度の収支は黒字だったが、平成30年度には再び赤字となった。

次に、国保の諸状況についてであるが、被保険者総数は、人口減少や後期高齢者医療制度への移行などにより年々減少している一方で、70～74歳の被保険者数は、団塊の世代の影響により、令和3年度まで増加し、その後、減少することが見込まれる。

保険税については、課税総額が、平成28年度の税率改定により一旦増加したが、その後、被保険者数の減少などにより年々減少傾向にあり、1人あたり課税額は、微増傾向である。

次に、保険給付費について、保険給付費総額は、被保険者数の減少により年々減少している一方で、1人当たり保険給付費は、高齢者数の増加や医療の高度化などにより年々増加傾向にある。

このような状況の中、平成30年度から収支の悪化が見込まれ、令和元年度も収支の不足が見込まれる。令和元年度の悪化の要因としては、被保険者数の減による保険税収入の減、原爆被爆者数の減に伴う県支出金の減、財政安定化支援事業等一般会計繰入金の減、また、1人あたり保険給付費の増、保険者負担割合が8割になる70～74歳の被保険者数の増、国保事業費納付金の増などが考えられる。

令和元年度当初予算において、約7億3千万円の収支不足が見込まれたが、平成30年度末で基金が約10億円見込まれたため、その不足分を全額、基金を取り崩す形で予算編成をしている。この状況は、令和元年度の決算見込においても当初予算とほぼ変わらない状況であるが、平成30年度決算見込において、2億4千万円ほどの繰越金が見込まれるため、この繰越金と約4億9千万円の基金を取り崩して収支の不足を補うことができると見込んでいる。基金は、令和元年度末で約5億円が残る見込みとなる。

令和2年度以降も、後期高齢者医療制度への移行などにより原爆被爆者数が減少し、それに伴う県支出金が減少する見込みであり、さらに団塊の世代の影響で保険者負担割合が8割になる70～74歳の被保険者数の増などにより厳しい状況が続くものと思われる。

次に、国保の予算と保険税の算定についてであるが、国保の予算はまず、保険給付費や国保事業費納付金などの歳出を見込み、それに見合う県支出金や一般会計繰入金などの歳入がどれくらいになるか試算し、その不足する分を保険税で賄うことになる。

国保事業費納付金については、県全体の医療費等の状況で県が算出するものであり、また、平成30年度からの制度であるため、令和元年度分との2か年の納付金の実績しかないので、今後、納付金がどれくらいの額になるのか、その推計が大変難しいものとなっている。

この国保事業費納付金は、県が全ての市町の医療費情報等や国が示す補助金算定に必要な係数をもとに試算し、令和2年度分の仮算定の納付金が11～12月、本算定の納付金が翌年1月中旬頃に県から示される。今後のスケジュールとしては、まず、仮算定で県から納付金が示された後、令和2年度の必要な税率を推計し、来年1月の納付金（本算定）が示された後、再度、令和2年度の税率算定（最終）を行い、税率改定が必要な場合は、令和2年1月下旬頃までには運営協議会へ意見を求めるという流れになる。

このように、今後、県から示される納付金を待って、対応してまいりたい。

【質疑】

（委　員）県単位化の概要の流れのなかで全く触れられなかったが、国保が抱える構造的な問題を解決するため、県単位化に伴い国の財政支援の拡充が行われたわけだが、来年度の状況、県に納める納付金次第では保険税率の改定を検討しなければならないというのでは、何のための県単位化だったのか。このあたりの背景を含めて説明しないといけないと思う。県が運営主体となり責任を負うといっても、長崎市も危機感をもって対応していただきたい。

　（事務局）平成30年度から県単位化した目的のひとつは、財政の安定化であり、加入者の年齢構成が高い、所得が低い方が多い、年齢構成が高いので医療費が高い、そのため被用者保険と比べて国保被保険者の保険税負担が大きいといった構造的な課題があるなかで、県単位化が進められた。国もそのような考えのもと公費負担についても拡大されたが、長崎県の場合は全体的に医療費水準が高く、長崎市が独自で対応するのは限界がある。しかしながら、国の当初の想定と現状とのギャップがあることについては、私どももしっかりと認識して、公費の拡大等の支援については市長会等を通じて国にも申し出をしているが、理想と現状とのギャップを埋めながらも、そうした税率の改定をお願いをしなければいけない場合には、丁寧な説明をしながら、そこに至る過程も含めて説明していくことに関しては、真摯に受け止めて対応していきたい。

（委　員）人口が減少に伴い、被保険者が減少し収入が減少していくなかで、1人あたり医療費は増加していくという説明であったが、医療費水準をみると長崎市が突出して高いが、その要因についてはどう分析しているのか。ちなみに、従前から被爆地長崎であるという事情を説明されているが、広島と比べても長崎市が突出して高い。

（事務局）医療費水準については、長崎県全体が高く、その中でも長崎市が高くなっている。原因のひとつには原爆もあると思うが、長崎市は他都市と比べて医療機関の密度が高く、医療を受けやすい環境にある。細かな分析までは至らないが、特定健診の受診率向上や糖尿病性腎症などの重症化予防を行いながら、医療費の適正化については取り組んでいきたい。