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令和元年度長崎市地域包括ケア推進協議会 第1回医療・介護連携部会
更新日：2019年10月25日 ページID：033637
長崎市の附属機関について（会議録のページ）
担当所属名
福祉部地域包括ケアシステム推進室
会議名
令和元年度 長崎市地域包括ケア推進協議会 第1回医療・介護連携部会
日時
令和元年9月24日（火曜日） 19時00分～
場所
長崎市役所本館5階 議会第4会議室
議題
（1） ACP（人生会議）の普及・啓発における取組について
（2） 在宅医療・介護連携推進事業の取組について
（3）在宅支援リハビリセンター推進事業について
（4）その他
審議結果
議題（1）ＡＣＰ（人生会議）の普及・啓発における取組について
報告：元気なうちから手帳作成ワーキングの取組
協議：元気なうちから手帳の内容・配布方法
～事務局説明～
【会長】
この件について、ワーキングの参加委員のG委員から補足はないか。
【G委員】
今回、元気なうちから手帳の作成にあたり、他の行政が作成している物をたくさん見ながら、対象や内容を考えていき、最終的には広義のＡＣＰとなった。手帳を書いたから終わりではなく、あくまでこれをきっかけとして、これから先をどう生きていくのかを考えるきっかけ作りの手帳になればと思う。各委員様々な職種がそれぞれの立場から意見をいただき、文言や言葉に関しても配慮し作成したつもりである。ただ数人の委員で作成しているので、皆様のご意見を聞かせていただければと思う。
【会長】
ただ今のご意見について質問等はあるか。補足で、オブザーバーAに一言お願いしたい。
【オブザーバーA】
ワーキングメンバーの中に民生委員の方がおり、より身近な問題ということで、手帳の作成にとても自分のお声を聴かせていただいた。「このような手帳はあったほうが良い、そして家族と話し合う良いチャンスになる」というご意見をいただき、私たちも勇気を持って作らせていただいた。内容は、G委員から説明があったように、言葉一つ一つ丁寧にみてきたが、皆様のご意見をいただきたい。また、一応対象は40歳以上の方になっているが、一番身近な70代等高齢者の方々にまずは勧めていき、できたら地域包括支援センターが核となって広めていけたら良いと思っている。
【会長】
これを読むのと、作っていくのとではかなりの大変な作業だったと思う。ご苦労さまでした。J委員いかがか。
【J委員】
この内容を作っていただいた委員の方々はずいぶん苦労されたと思い敬意を表す。他都市のノートを参考にし作成された中で、長崎市の特色はどのようなところかをお聞きしたい。もう1点は、具体的にどのように手帳を使うのか。家族がこの手帳を持って行き医療機関に見せたら、その通りにやっていただけるのか。修正があった場合はどれが正しいのか等、そのような問題はどうするのかをお聞きしたい。
【会長】
事務局から今の質問についてお願いしたい。
【事務局】
他都市も作成している中で長崎市の特色は、どうしても書いていくと重たい気持ちになっていくところがあったので、これからのことについての項目を最後に持って行き、書いたあとに前向きな気持ちになれるよう、章の構成を工夫している。また、項目は書きやすいようチェック方式にしているが、それぞれに思いが違うので、項目ごとに自由記載欄を設ける工夫をしている。また、延命治療についても、できるだけメリット・デメリットを記載し詳しく説明を入れているところも特色である。
もう一点の質問についだが、あくまでもこの手帳は家族や関係者と一緒に、これからのことを考えるきっかけ作りとの位置付けを考えているので、緊急時の搬送となれば11ページ下段にある、医師会で現在作成されている事前指示書が使えるような形で検討されているので、それと切り分けて考えているところである。
【オブザーバーA】
長崎の特色ということで資料の4ページにある、それぞれの年代でどのような思い出があるか等自分の人生の物語を記載する自分史の項目があるところも長崎市の特色と考えている。
事前指示書の件だが、現在長崎市や警察、消防とも検討しており、近々お披露目させていただきたい。
【B委員】
市も言われたが、この手帳は「ACPはこのようなことを考えておかないといけない」という導入だと思う。実際ACPをする時は、本人・家族の思いはどんどん変わってくる。狭義のACPまできちんとやるとなると、それは在宅医師や病院・診療所の医師が、それぞれのイベントがあった毎にACPを書いていかないといけないし、その情報共有をしないといけないが、共有のやり方をどうするのか。例えばACPの記録をICTとどのように共有していくか等も視野に入れ、市民にACPはこのようなことを考える必要があり、手帳を一回書いて終わりではないことを伝えることが必要であり、それを皆で認識しておかなければと思った。
【会長】
事務局として補足ないし説明があればお願いしたい。
【事務局】
今後さらに詰めた形での事前指示書や、狭義のACPについてどうするかは、もっと深い中で検討すべきことと思う。まず行政としては広義の部分で、この手帳を導入させていただき、話し合うきっかけ作りとさせていただければと考えている。ただこれが最終版ではなく、様々なご意見を聞きながら改定していき良いと思っている。
【会長】
それについて何かご意見はないか。
【J委員】
2つ意見がある。1つは、もし本当にきっかけにするなら、現在はACP自体の理解が全く進んでいないわけで、単純にまずは話し合うきっかけ作りにしたいのであれば、そこをゴールにすべきである。しかし、実際にそれを真剣に考えたら、本気で使いたいと思う。そうなってくると、考えるきっかけ作りの手帳と、事前指示書ではなく実際に使える手帳、最初から2つ用意すべきと思った。
もう1つは、先ほど自分史と認知症の話があったが、これについてはオレンジノートがある。オレンジノートは、認知症の方々を認知症になる前から管理していき自分史にもっていくような話で、かなり共通している。例えば諫早市はオレンジノートにかなり力を入れている。そういったことで考えていくと長崎市がどうされているのかわからないが、そのようなものと重複するのではないかと感じた。
【事務局】
まず1点目についは、先ほどオブザーバーAからもお話があったが、最終的な法的拘束力を考えないといけないが、消防や警察、医師会、行政と、現在別の部分で検討を進めているところなので、そこは少しご理解いただければと思う。オレンジノートの部分については、長崎市の方でオレンジノートのように情報を書き記しておく物は無いが、状態に応じたサービスや今後の病状の進行状況を理解してもらうための認知症ケアパスを昨年度末に作成した。オレンジノートとなると個人情報を誰が持っておくのか、どのように管理しておくのか等あるので、現時点では長崎市の方で作成については決まっていない。
【会長】
他にどなたか意見はないか。
【D委員】
17ページのお役立ち情報の中の介護保険を受けることが出来るサービスで、「訪問リハビリ」という言葉が抜けているのは非常に寂しい。できれば理学療法士、作業療法士、言語聴覚士がご自宅に行きますよとコメントを記載してほしい。
【C委員】
同じ指摘だが、通所リハビリテーションは日帰りの機能訓練と書いてあるが、これで良いのか。もう少し中身を専門的かつ分かりやすく作っていただく必要があると思う。また、ACPそのものに関して法的なものは何も無い。それから、手帳の「はじめに」の、4行目と5行目はいかがなものかと思う。基本的にはACPは高齢化しようが、しまいが関係ない話なので、長崎市は30％超えたからこのようなことを決めなければというのは、しんどいという気がする。
【会長】
ただ今のご意見についていかがか。
【事務局】
C委員が言われる通りだと思う。そこについては、またワーキングの委員に少し意見をいただきながら検討させていただきたい。
【オブザーバーA】
事前指示書は長崎市医師会で作成しているが、C委員がおっしゃられたとおり、決して法的な拘束力があるものではない。一応本人の希望ということで、書いていただくような形になっている。
【J委員】
他の地域について、資料3の5に書いてあるが、例えば窓口配布された結果、どのくらいの方々が持たれて、どのくらいの方々が実際利用されたかが分かれば教えていただきたい。
【事務局】
宮崎市が「わたしの想いをつなぐノート」を作成しており、配布する方は「エンディングノートアドバイザー」という養成講座を受講した、医療機関・医師・薬剤師・保健師・ケアマネジャー・理学療法士等である。配布数は、平成30年度で5,205冊であり、平成26年度から5か年の累計は、29,625冊と聞いている。
【オブザーバーA】
宮崎市の補足で、臨床倫理をなさっている板井先生に、実際に宮崎市で「私の想いをつなぐノート」が使われたケースはあるのかとお尋ねした。実際それは今のところ無いそうである。実際、何％使われて、それで実際延命措置が行われなかったというのはまだまだこれからの段階で、今の所そのような症例は無いということであった。しかし、将来のことや最後のことを考えるのは、大事なことだと思うので、これは勧めていくべきだと思っている。
【K委員】
長崎市においては地域包括支援センターが配布の窓口になるのではないかと思っている。配布する以上は我々も手帳についてしっかりと理解をした上で、住民に配布したいと思う。この研修の機会や説明については、一回だけではなく、職員の入れ替わり等もあるので年に数回、定期的に職員が受けられるよう行っていただきたい。これはケアマネジャーも同じだと思うので、説明をよろしくお願いしたい。
【会長】
地域包括支援センターから皆様に配ると理解して良いか。大体そのルートがほとんどだということで良いか。
【事務局】
基本はそのように考えている。
【B委員】
患者が自分で書くので、誰かが様々な情報を与えながら説明していかないとダメである。ACPの最後の1番の目的は、緩和等のような最後の医療やケアをどうするかなので、その時々の病気の情報や、今後在宅でどうしていくのか、病院で急性期に治療するものと在宅でするものとどちらが良いのか等、情報が十分に行き渡っていないところもある。そのような情報を与えないで、40歳、45歳、50歳で書いた、そういう事だけで済ませてしまうと無理があると思った。
【オブザーバーA】
この配布方法はワーキングで話し合ったわけではないが、個人的な考えとして、地域包括支援センターで70歳くらいの方を集め、地域包括支援センター職員が一人ずつに説明してから書いていただくことで、情報を与えながらの渡し方をしていただければと思っている。患者の気持ちは変わるので、ああ言っていたのにこうなってしまった等、十分に話し合っていてもあり得ることなので、多少は仕方がないと思っている。
【C委員】
おそらく、各機関が、手帳の対象となる一般市民に医療情報の理解をどの程度までしっかり出来るかというところが一方ではどうしてもついて回る。
【A委員】
ここにいくつかの項目があるが、例えば人工呼吸器の希望は意見として聞きやすいが、水分の問題や特殊な点滴について、果たして事前に聞く必要があるのかが気になった。痛みについても、痛みがある＝意識があるわけなので、事前に痛みのコントロールについて聞くことが必要なのか。最後にはこのような問題が色々あることの情報提供としては良いかもしれないが、ここで全ての項目に希望を聞くのは、現実的に答えるのは少し難しいのではないかと思った。人工呼吸器や心臓マッサージ、胃瘻の話等は、現時点でどう思うかを書く欄がある位が良いのではないか。
それから、「はじめに」の、4行目あたりは取って付けたような印象があり、チェックした方が良い。余りにも言葉を一生懸命慎重に考えられているような感じがして、逆に遠回しな印象がある。例えば、「この人生の最終段階における医療ケアについては～…結果的にはだから元気な時から話し合って記録に残していく必要があります」という、結論が抜けているような気がする。
【J委員】
将来をどうするか等を話し合うきっかけとするには良いと思うが、行政がするので評価しないといけない。どう評価するのかを考えるべきだと思うし、ゴールを「家族と相談する機会があったのか」「それが本当に家族と話すきっかけになったのか」「実際に書く内容が具体化したのか」そういった評価をすべきではないか。現時点で評価はどう考えているのか。
【事務局】
実際、最終目標はJ委員が言われるように、救急時にどう対応するかのところだと思う。去年ある地区で手帳を配って意見を聞いている。実際市民の意見というのは、このようなものがあってそれを元に様々な話をするので、是非進めて欲しいという意見がほぼ100％に近い状況であった。まずはきっかけを作らせていただきたいというところが行政の思いである。
【会長】
これに関しては、我々としても是非つくっていただきたいということは変わりないと思う。
【J委員】
アンケートでも良いし意見を聞いても良いが、どんな形でも、効果があったのかについては評価すべきである。
【C委員】
地域包括支援センター経由で配布するのであれば、誰に渡したかは分かっているので、1年位で渡した人に、これを機に話をしたかについてアンケートをとれば、ある程度のデータは集まるだろう。
【オブザーバーA】
効果をみるのは、4年5年でみるのではなく、10年20年と少し長いスパンで見ていただいた方が良いのかもしれないと思った。
【C委員】
いずれにしてもこれは医療倫理である。金に換えられない次元があって、医療側はもうちょっと機能しないといけないと思う。
【会長】
この分野はただ作って皆さんにお渡しすれば良いという問題ではないということは皆さん重々ご承知とは思う。精神科の方では入院する時に書類を書いたりするが、このような問題というのは、あまり含まれていないのか。
【G委員】
各病院によって違うと思う。当院では基本的に寝たきりやターミナルという人を積極的に取るわけではないので、結果としてそういう状態になった時に取っていくという形にはなる。特に統合失調症の方は平均寿命がまだ60歳位なので、50歳位から段々と身体機能が落ちていき、発達支援としてこのようなものがあれば、40歳位から早く取り出すという事はすごく利用できると思う。基本的に、入院の時は精神保健福祉法に関係する書類になるので、こういったものを取るという事はどこの病院も多分していないと思う。
【J委員】
先ほどから、これは全ての人たちが理解する必要があるものだとすると、一番最初に実は医療従事者が理解していかなければいけないと思う。だとすれば、地域包括支援センターではなくて、全医療機関で配布するようにしたらどうか。そしたら必然的に各医療機関の理解は深まらざるを得ないと思う。全ての医療機関に手帳を置いて、全ての医療機関で関わる人に配ってもらう。そしてそれぞれの医療機関でもその理解のための研修をやってもらう。場合によっては詳しい方々に各医療機関に行ってそのような教育をしてもらう。医療機関側からまずやっていったらどうか。
【会長】
長崎市医師会は550人位の会員がいるので、何回かにわたり研修会を行い、手帳を配布してもらうことは出来ないことはないと思う。どの位集まられてどの位の効果があるか、やってみないとわからないが、しないといけないことの一つという事は理解することができた。
【オブザーバーA】
医療機関という案ももちろんあって良いと思うが、より多くの方に配布するという意味では地域包括支援センターで広めていただくのが、一番効率が良いと思う。医師が一人一人の患者に説明していく時間と手間を考えれば、地域包括支援センターの方に、何人かのグループワークにそれぞれ一人ずつ入って説明してもらい書いていただくようなやり方が早いという気はした。
【J委員】
決して効率的な配布や書いてもらうことを目的にしているのではなくて、医療従事者側がACPのことをしっかり理解することを目的に、医療機関側に関わってもらい理解してもらう。実際全てをしっかりと理解していれば、当然そこに関わる人たちが増えるので、そうなってくると様々な所で話せる機会も増えてきて、段々住民一人一人の理解が深まるのではないか。
【事務局】
この手帳はあくまで広義のACPと考えている。元気な時から自分の先々の事も少しは考えておこうというところである。介護保険のニーズ調査をした時に今後の自分の将来についてとか、医療について考えたことが無い、自分は考えても人と話したことは無い方が6割以上占めている中で、やはり元気な時から考えていただくには、地域包括支援センターが地域の中のサロンや老人クラブ等、元気な高齢者に接する機会は非常に多い。逆に医療者からだと深刻になり過ぎてしまい足踏みするのではないかと思う。元気なうちからもっと、こういうことも考えておく必要がある、家族と話しておく必要がある、というようなきっかけというようなところではやはり地域包括支援センターのほうが適しているのではないかと思う。
【C委員】
J委員が言ったのは、一般に広げるとか、患者さんに広げるとかそういう話ではなくて、医療側でディスカッションする資料としてということである。ひとつの提案だが、もし可能であれば長崎市医師会が音頭をとっていただいて各病院に、例えばACPの委員会をつくって議論して下さい、それは既に大学で動いているのでというような話があったら良い。
【オブザーバーA】
地域包括ケア病棟に入る患者には、必ずそのような指針を取らなければいけないとなっていて、地域包括ケア病棟を持っている病院は今つくろうとされている。
【C委員】
それはわかっているが、病院全体でそのような議論をしてもらえないだろうかというようなイメージである。
【会長】
これ以上ここで議論してもなかなか難しいことはあると思う。この会は何回か予定しているのか。
【事務局】
10月3日の全体会で大筋決めていただこうと考えている。「はじめに」の部分や介護サービスの部分をもう少し詳しくというのはさせていただこうと思う。今回は一般市民向けのきっかけ作りというところ、いくらかご意見のあった部分を修正し、まずは配布をさせていただきたいと思う。ただ、様々な意見があるだろうが、これが最終版という形ではなく、まずはこういった形から始めさせていただきたいと思う。あと、救急時の対応や指示書の部分は、医師会や消防、警察、行政も入り別に考えさせていただければと思う。
【会長】
今までの議論で何かご意見はないか。
【F委員】
医療的な知識が無い人としてこれを書くと考えた時に、まず広い意味でのACP、考えるきっかけ作りという活用だとしたら、書くことについても全部埋めないといけないという事でもなくて、ここに書かれている情報だけだと判断しにくい部分もあるので、「分からない」という答えでも良いと思う。ただ、例えば歩んできた事や、その前の介護が必要になったり等、なんとなく自分はどうしたいのかという部分については書けると思う。若干表現として気になった部分は、「○○も延命治療の1つです」というのがいるのか。例えば10ページの「人工透析はいわば延命治療の1つです」こういう場合、延命治療ですと表現した方が良いのか、別にしなくても、こういうのがあるというところでも良いのか。そこは市民側からみた時は、延命治療はしないほうが良いというようなメッセージで使われると、延命治療というのがこの文言の中に出てくると、選択しにくくなるのかな。そのような言葉の係り方というか、意識に対しての働きかけという意味では少し気を付けないといけない部分はあると思った。きっかけ作りという意味では、良いのではないか。配布の方法として、前提は地域包括支援センターを通しての配布だが、今日の意見を踏まえて医師会や病院等を介するのが出来るのであれば一つの方法として加えていくのもあるのではと思った。
【会長】
今の議論はこれでよろしいか。次にいっていただいてよいか。
議題（2）在宅医療・介護連携推進事業の取組について
報告：包括ケアまちんなかラウンジの取組
（3）在宅支援リハビリセンター推進事業の取組について
報告：在宅支援リハビリセンターの取組
（4）その他
報告：市主催自立支援型地域ケア会議
～事務局説明～
【会長】
ただ今の説明にご質問等はあるか。
【I委員】
現在在宅支援リハビリセンターを8箇所でされているという事で、資料にはまとめて数字があがっているが、それぞれがどういった状況なのか。バラつきがあるのか。また、この数字は、当初想定している目標として、多いのか少ないのかなど、基準があるのかどうか。
【事務局】
内訳は今お示し出来ていないが、やはりバラつきがある。あと予定回数は、業務委託の仕様書でお示ししているが、その回数は上回っており、それ以上のことをセンターでしていただいている。
【D委員】
資料1スライド14にある事業の実施状況で（エ）の介護従事者等のリハビリテーションに係る相談への対応及び同行訪問に関する業務は、総合事業の訪問型サービスCに該当するという解釈か、それに類似するという意見になるか。
【事務局】
これは総合事業の訪問Cではない。あくまでもケアマネジャーから個別の相談を受けて、1回限りということであるが、アセスメントの参考にしていただく為の同行訪問と地域ケア会議に参加をしているものの回数になる。
【D委員】
総合事業の中での訪問Cというのは、実質上は在宅支援リハビリセンターは関与していないのか。
【事務局】
在宅支援リハビリセンターはこの事業に関与しているが、在宅支援リハビリセンター推進事業とは別の事業で動いている。
【J委員】
資料4の地域ケア会議の事例一覧だが、それ以外も10例位あったという事だが、地域ケア会議の対象に関してはどのような基準で選んでいるのか。
【事務局】
資料1スライド20の資料になるが、市主催自立支援型地域ケア個別会議概要で、三番目の矢印に対象者の選定というところに書いている。まず、生活援助中心型のプランの届け出があったケースの内、全盲やターミナル、地域包括支援センターが会議をかけている事例については除外している。総合事業のケースについては、20箇所の地域包括支援センターを月々の当番制にし、その中の対象者データから新規の方を無作為で抽出し事例検討している。
【J委員】
無作為に選ぶという事は、本当に検討が必要な人にそれが足りていない可能性もあるという事か。
【事務局】
全対象者とするとかなりの事例の数になるので、無作為にしている。
【会長】
その他、是非にという方はいないか。なければ、本日の議事を終了とする。
― 議事終了 ―
【事務局】
令和元年10月3日（木）19時より 令和元年度第1回 長崎市地域包括ケア推進協議会 全体会 を
開催予定。
― 会議終了 ―
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