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平成30年度第2回長崎市地域包括ケア推進協議会全体会

更新日：2019年5月30日　ページID：032915

長崎市の附属機関について（会議録のページ）

担当所属名

福祉部地域包括ケアシステム推進室

会議名

平成30年度第2回長崎市地域包括ケア推進協議会全体会

日時

平成31年3月27日(水曜日)17時00分～18時30分

場所

長崎県勤労福祉会館 4階第2・3中会議室

議題

（1）予防・生活支援部会報告
（2）医療・介護連携部会報告
（3）その他（今後のスケジュールなどについて）

審議結果

≪配付資料≫

（1）事前配付資料

・平成30年度第2回長崎市地域包括ケア推進協議会全体会会議次第

・平成30年度第2回長崎市地域包括ケア推進協議会全体会会議資料

（2）当日配付資料

・座席表

・議題（1）予防・生活支援部会生活支援ワーキング報告について

・議題（3）その他（今後のスケジュールなどについて）

・別添資料：認知症ケアパス

≪委員及び事務局の発言内容等≫

【事務局】

・委員紹介は名簿配付にかえる

委員28名内、欠席委員6名（内2名の代理出席）

・オブザーバー 1名

・傍聴者 4名

・事務局紹介は座席表配付にかえる

・資料確認

≪会長による議事進行≫

議題1 予防・生活支援部会報告について

－事務局説明－

【会長】ただいまの説明に対して委員のみなさまからご意見等ないか。ワーキングの座長であるL委員、追加あるいは補足等はあるか。

【L委員】認知症についてはこれから増えていくと思われるので、それに対する対応をしていかなければいけない。ただ地域で支えるためにボランティアの人たちをいかに育成するかということ、認知症についての正しい知識を持ってほしいというのが今後の課題である。とにかく家から外に出さないという家族もいるので、そのような人たちがいないよう、認知症は普通の病気だという認識を広めていっていただきたい。

【P委員】初期集中支援チームについて、全国的に非常に認知症の早期発見・ケアとして重要だと言われているが、長崎市の規模でどのくらいの初期集中支援チームが必要なのかということと、ボランティアが非常に必要だといわれていたが、どのようなボランティアがどの程度必要なのか、そういった試算が無ければ目標は立たないと思うが、試算などはあるのか？

【会長】私もそれを感じた。ボランティアの方の年齢がだいたい何歳ぐらいなのか。たまたま元気な方なのか、50前後ぐらいの方なのか。P委員からの質問も含めて市の方から何かあるか。

【事務局】まず認知症の初期集中支援チームについては、今まで認知症疾患医療センターの出口病院が一か所でやってきたが、やはり一か所で長崎市全域をカバーするのは非常に難しいということで、今回3か所に増やし対応していくということである。非常に複雑な課題への対応なので、1件1件が重いが、先生方チーム員のご努力でカバーしていけると思う。そして、生活支援ボランティアだが、我々としては、今現在は基本的に介護保険のサービスやヘルパーには、身体介護など技術的専門的なサービスをしていただき、日常生活の家事援助的なものの支え手として、このような生活支援ボランティアの養成をしている。今回61名が最終的に講習を受けられたが、年代としては60代前半の方から70歳になるくらいまでの方が多かった。

【P委員】まず、1番目の初期集中支援チームが長崎の規模でどのくらい必要かということは答えになっていない。2番目に今のボランティアの話だが、どのようなことが必要かがわからないことには、どのようなボランティアを育てるかも、闇雲にやってもまったく意味がない、目標を作らないと方向がぶれるのではないかと懸念している。

【会長】ともかくやってみようという形でやってきておられるということは十分我々も理解できる。そこで際立った成果を短期間で挙げられるかどうかは、もう少し練って、あるいは努力していかないといけない。他には何かあるか。

【N委員】今の関連の質問だが、長崎県全体で大学病院の精神神経科に基幹型、その他県内に6か所の認知症疾患医療センターを作り、その1か所が出口病院だと思うが、今まで長崎市内で出口病院一か所だったのを3か所でやるということは非常に重要で良いことだと思う。その位置づけや予算はどのようになっているのか。

【高齢者すこやか支援課】長崎市の認知症初期集中支援チームについては、これまで28年度の後半からモデル事業として北部を中心として開始し、29年度から全市において、出口先生のご協力をいただき、認知症疾患医療センターと認知症地域支援推進員でチームを構成し動いていただいている。今年度は、これまでの実績を活かし、マニュアルと事例集を作っていただいている状況である。次年度は、長崎市はもともと市の認知症サポート医を登録いただいていたので、その先生方を中心として市内を3つの区域に分け、支援をやっていく。さらに市内の作業療法士会の先生方にも各地域の中から6名ご推薦をいただき、認知症地域支援推進員・サポートの先生方、作業療法士の先生方と連携し支援をしていく。いきなり4月からはできないので、方向性を整理しながら下半期からやっていきたいと考えている。

【事務局】予算はH28年度から介護保険の中の包括的支援事業ということで介護保険の中の予算でやっている。県の認知症疾患医療センターは県の予算でやっている形である。

【Q委員】現場の方から初期集中支援チームについて意見を。認知症地域支援推進員の業務も多忙で、認知症と聞けばあちこち回っているという状況。この初期集中支援チームの始まりは、主に関わりが難しいケースを対応していたが、徐々に初期の対応をしている事例もでてきているところである。これまで出口病院が調整などしていただき、市内全域まわっていただいていたが、3か所に増えるということなので、今まで以上にフットワーク軽くチームが動いていけるのではないかと期待もある。また作業療法士の先生方もおそらく地域の近くの先生方がご担当頂けると思うので、地域に根ざした専門職の方々と連携をとれるというところは、期待をしていきたい。

【会長】Q委員から補足があったが、その活動を進めるにあたって何が一番問題なのか、お金の問題なのか人の問題なのか、あるいは認知症の相手の人の性質に対して関わっていくとして、どこが一番苦労されるのか。仕事を進めていく上での困難さを教えていただきたい。

【Q委員】現場の方から言うと、認知症地域支援推進員の業務負担が一番心配である。相談時、認知症が絡む場合には、ほとんど認知症地域推進員が入る。今後認知症ケアパスが普及していくかと思うが、これは入り口であり、より深い相談となると認知症支援ハンドブックなどを用いて行っていくことになる。そういった中でやはり業務負担が一番危惧しているところである。

【F委員】できたらそういうシステムが年間これだけ件数が上がってきて、結果こうなったというところが少し見えれば、おそらくP委員も納得するのではないか。そこが見えないから、3か所になりそれで足りるのかなど、そのような心配になっていく。それは出るのか？そこをご披露いただければわかりやすいのではないか。

【会長】今後の会議の時にはそういう形でお話をして頂きたい。では、次の議事へ。

議題2 医療・介護連携部会報告について

－事務局説明－

【F委員】入退院支援の件だが、説明を聞くと、公的病院が中心で物事が作られているが、残念ながら公的病院の方々は、形にとらわれてしまう傾向があるというのが私の実感である。

実は、某病院で骨折の手術をし、地域包括ケア病棟に移り、入退院加算が取られた。担当の方と会ったのは、手術の時の1回、そして退院の日取りは金曜日に来られて看護師が「もうベッドが空いてないから日曜日に帰ってください」と突然言われたと、このような苦情が違うところから出てくる、あるいは違うところに行く。つまり、その病院に決して苦情は行かない。そのような病院が本当に入退院支援加算取れるのかと言いたいくらいの現状があり、もう少し公的病院がしっかりとそういうところができる機能があればいいが、残念ながら形だけになっている傾向がある。地域連携加算というのが出ると書式がきれいに決まるが、いつの間にか書類だけがどんどん行ってしまい、結局は患者が追い出されていき、入退院支援というのは、追い出し支援かというようになってしまう。生活が本当に再建されて帰っていくのかということをもう少し議論してほしいというのが実感である。

【E委員】県が主催した会議資料を見て、この入退院支援ルールが実際どういうものかとみてみると、何とこれはケアマネジャーと病院の連携シートのことであった。全然自分たちが考えている、地域連携室が患者に支援するものではなくて、あくまでケアマネジャーと病院側の情報連携シートであるので、全部網羅している入退院支援ルールではないということがわかった。これを見たら全部を網羅している入退院支援ルールかと思うが、実はそうでもないので、内容も含めて今後これ検討していく必要があるのではないかと感じた。

【P委員】だとすれば、この入退院連携の手引き（案）というのは正しいのか？要するに、実は入退院支援というのは基本的に色々な多職種の中で病院から介護など全てが関わってくるところなのに、一部の職種の一部の人たちが考えているのであれば、この入退院連携の手引きそのものが実は適切ではないのではないかと具申してしまう。ただ、どういった方々が関わって作ったのか、そして逆にその評価がいろんな職種の方から見て適切なのかということが必要だと思うが、そういうことをされているのか聞きたい。

【事務局】この手引きはあくまでもこういう形をイメージしているということで、まだ具体的な検討はしていない。イメージということで部会の中で説明した。

【会長】イメージがまずいのではないかという話だと思うが。委員から案を出していただいて、もっといいものを作り出すということが今日ここで議論した成果になるのではないかと思う。他に意見はないか。

【F委員】部会があるので、部会の意見を尊重したいと思うが、部会の担当の委員長が説明しないので、よくわからない。行政だと遠慮してしまい、一生懸命頑張ってやりすぎて内実が見えない。いずれにしても部会がある。ただ、求められれば、入退院連携の手引きというものがここで公開されれば、議論の場というのは十分に余地はあると思う。

【事務局】ここに載っている入退院支援のルールについて、基本的に我々が思っていたのは、E委員が言われたように、ケアマネジャーが病院から退院してきた人の情報を上手くつなげられるのかというところをまず中心に考えていた。F委員が言われていたように、病院間の機能ごとの入院退院の渡し方なども含め、すべて入退院支援ルールに該当するだろうと思うので、色々な機能ごとの病院間の連携とケアマネジャーとの連携の支援体制というのは、全体的に考えていく必要があるのかなとは思う。

【F委員】おそらく病院側があまり良くない。できることであれば、長崎市内の病院は46か所しかないので、そこで議論する場、意見が取れるような、何かあればいいと思う。それはステージごとでも構わない。回復期であれば回復期の病院だけ集めた協議会がある。ただ急性期病院は情報交換をしていない。急性期を担う病院が公的病院もあれば民間病院もあるが、そこでの議論がないので、下手するとケアマネジャーに丸投げになってしまう。ケアマネジャーはどういう人かというと多くは、基礎職が福祉職の人である。看護職の人もいるが、多くは福祉の人なので、言語体系まで違った状況の中で、急性期から退院するという情報が行ったとしても、わからないというのは、現実あるのではないかと心配するので、是非何か医師会の音頭取りでそのような場があれば良いと思う。

【会長】医師会も病院部会など他にもいくつかあるので、担当理事その他と、市と、先生方のご意見聞きながら、もう少し実行できそうなものを考えるという宿題を私は与えられたという気がする。病院間の調整が一番難しいというのが地域医療構想の中でも困っている。しかし患者置き去りの議論というのはいけないと思うので、何とか調整をできるように努力をしたいと思う。

【P委員】長崎大学病院の中でメディカルサポートセンターをやっているが、実際に、患者が入院し退院していく流れの中で、F委員が言われたように患者が追い出されたという印象を持たないような退院支援をしようと常に思っている。我々だけではなく、一緒にやっている人達みんなそう思っており、どのような説明があれば良いのか、どのような関係があれば良いのか、常に考えている。結果的に、今現在考えられる形の中で最も理想的な入退院支援をしようとしており、実はどの病院でもやり方は同じはずである。実際理想像もあり、マンパワーの問題から、本当はこうしたいが、でもここまでしかできないということはある。そういった病院が全部集まって、本来どうするのが正しいのかをきちんと決めて、でも自分たちはここまでしかきないという現状を認め、では何があればそこをできるのかという議論をし、それを見える化すれば良いだけだと思う。ただ今までそれをやったことがないというだけ。そうすると今度は他の急性期でないところも同じことをやり、摺合せをしていけば良い。

【会長】市としては、今後ともどうやっていくかという話し合いとかそういうものを含めて、今日の議論が活かせるような形にしていってほしいと思う。他に意見はないか。

【L委員】いつも思うが、在宅福祉パンフレットなどに認知症が入っていない。認知症の方をどうするのかが全然考えられておらず、基本的にガンの末期の人で、ある程度頭の中がクリアな方たちばかりのことを書いてある。では認知症の人で、在宅に帰す場合にどうすればいいのか、病院に帰す場合にどうすればいいのかというところの議論がほとんどされていない。例えば、まだ肺炎も十分治っていないのに、とても診れないのでもう帰しますと言って施設に帰したりしている。そういう現実が結構あるが、目をつぶっている、ガンのところばかりをみているような感じがする。もうひとつ最近感じるのは、ACPをされているが、例えば、特養で食事が急に食べられなくなる。たぶん脳に何か起こっているのだろうと思う。そういう人をちょっと肺炎があるので入院させたら、もうそこの時点で前の状況をほとんど確認せずに、もう終末期という形で何もされないというケースを、最近何例も見ている。もう少し認知症の人の倫理など考えていく必要があるのではないかと考えている。

【K委員】老健協会から来ているが、精神科医として急性期や一般病院の方で毎週認知症の方をラウンドしている。当然ガンの方、終末期の方、若い方もいる。認知症の方を中心に診ていくが、うつ病の方、もともと精神遅滞を持っている方、あるいは高次脳機能障害の方でてんかんを持っている方など、色々な精神科が絡んだ状態の方もいる。その中でACPというのは、そういった段階で話しても遅いのではないかと思っている。やはり早い段階から、若いうちから臓器提供カードのように、そういった意思表示を折をみながら、更新しながらつけていくことができれば良いと思う。現場というのは本当に認知症だけではなく、色々な病態がごちゃまぜになった方が絶えずいるので、そういったところを全部含めて何かいいものが出来上がるといいなと感じている。

議題3 その他、今後のスケジュールなどついて

－事務局説明－

【P委員】前回も言ったが、この評価はおかしいと思う。結局言っていることが矛盾していて、本来これは達成状況を評価するものでなくて、足りないものを見つけるものだとさっきの説明であった。だとすると点数が上の圏域を出すことはナンセンス。このようなものを出してしまえばこれだけ結果があるということに見えてしまう。本来、取組が不足している項目の4点以下、これだけ出すのが正しいはず。しかも概ねできているところにヒアリングというところを見ると、32点以上の圏域である。32点以上選んだ段階で、これは達成できていると思っているから32点を選んでいる。やっていることと言っていることが完全に矛盾している。こんな評価はやめるべきではないか。長崎市が言うことが一番まっとうで、概ね構築できているという他の市は、何を根拠に言うのか。そう考えたら県の事業なので文句言えないのかもしれないが、それに振り回されていること自体意味がないことだと思う。

【事務局】P委員がおっしゃっている通り、これは我々が各市町で色々な事業をやっており、他都市と比べてここが弱いというところをみるのには、必要な部分と思う。他都市と比べてだめな部分と、あと点数が8割いっていない部分の足りないところを検証する部分の事業だと、県もそのような思いでやっていると思う。このような項目をしないといけないという評価項目も78項目あるので、そういう点がわかるというのは、自治体にとっても良いことであると思う。

【P委員】ひとつ良いことは評価基準を明確にするということ。逆に、その評価基準を明確化した瞬間に、もっとみんな点数があがれば、それはまともな評価だと思うが、それでもかわらないのであれば、まったく意味がないなと思う。

【会長】今の意見を参考にして是非市の方で検討し、またこういう場で結論を出していただければと思う。他に意見はないか。

【I委員】資料の3ページの住まいを見てもらうと、庁内の色々なところとご相談をされて、長崎市住生活基本計画との連携と書いてある。一度2年ほど前に呼ばれて行ったが、こういう地域包括ケアで在宅で何かしないといけない時に、住宅側で何をするのかというのが長崎市は何一つ具体化していない。この間、私もここに関わり話をお聞きして、確かに医療の現場と福祉の方で頑張っておられるのはよくわかる。家に帰った時にどうするとか、家で自分で手当てできない人はどうするのか、この住生活基本計画で大きい項目に、そういうものにも力を発揮しますというようなことを1行2行書いてあるが、そのレベルから何も具体化していない。現在こういう議論をされているのであれば、それに長崎市の住宅政策は何をするのかというのをぜひ庁内の検討の時、この間2年くらい経った中で何をしてきたのか含めて、是非H31年度スケジュールでは具体的なものを担当するところから出していただくような作業をお願いしたいと思う。

【会長】今の意見はごもっともなところもあると思う。ぜひ勘案して今後の政策を進めていただければと思う。他に意見はないか。

【F委員】部会の部会長レベルの顔が見えない。部会のメンバーのリストもここにはない。できるのであれば今後、部会長が説明をしていただくと、より部会でのホットな議論の雰囲気がみんな理解できるので、その方が良い。また、それぞれの部会で恐らくオーバーラップする課題がどんどん抽出されてくるはずである。認知症のことは認知症だけの世界では間に合わなくなってくる。病院の中では認知症の方が山ほどおり、この方々が地域に戻られる。その流れの中で考えていくとオーバーラップする。ここをどう調整するか。部会ごとの課題は課題、それのオーバーラップするところをどうマネジメントするかが今後の課題ではないかと思う。

【B委員】医療・介護連携部会とあるが、確かに委員方が言われていたように医療介護の介護というのがケアマネジャーとしての話が中心になっている。もともと30年度改正で医療報酬・介護報酬があり、連携シートも動いていたと思う。ただ入退院支援ルールとなった時にケアマネジャーが算定するものに、入院連携加算・退院退所加算がある。退院加算であれば、色々な医療機関との連携になってくるが、退所加算というと、ケアマネジャーがどれだけ取れているのかと・・・。私も認知症ワーキング・看取りワーキング共に参加しているが、今施設で勤務しており、施設に入るとやはりL委員が言われていたように、重度の方で認知症の方で看取りもありとても重い方ばかりを、ほとんどが介護職で、微々たる看護職との人数で担っていることを考えてみると、とても施設は大変である。ワーキングの中でも施設の部分に関しても住まいの部分に関しても、もう少し具体的に話ができたらと感じた。

資料12ページの「なぜ老いる？ならば上手に老いるには！！」市民講演会に参加したが、ほとんどの参加者が、ケアマネジャーなどの関係者ではなく、元気な高齢者の人、市民の人たちであった。杖をつきながら階段も上がれないような状態で、坂道も階段であれば転ぶのではないかという人たちが、手と手を取り合ってたくさん来られていた。そして一緒に運動したり指輪っかを作ったりしており、そこで行政の方たちも一生懸命動いていた。実際のそのように頑張って参加している人たちのことを、自分は見ることをできていなかったと思った。そして、市民の人の活躍というのを見て本当に感動した。もっと関わる人たちが、頑張っている高齢者の姿を実際に見る機会を増やしていき、このような部会で話をできるような人間になりたいと思った。

【会長】いかにみんなで力を合わせて長崎市の問題を解決していくか、色々なところから意見が出て市が立案をされてみんなで議論して少しでも長崎を住みやすくしていこうという気持ちは皆さん同じと思う。今日はいい議論ができたのではないか。最後に副会長総評を。

【副会長】特にまとめるような議案はないが、平成30年度、2つの部会をやってきて、本日がそのまとめを行い、平成31年度に向けてという、議論だったと思う。2つの部会があるが、1人1人の地域住民または市民という立場で考えていった時には、両者にまたがるニーズ、程度や局面が違うだけであって、両者に関わってくる部分があると思う。地域包括ケアは、自助・互助・共助・公助という4つの助け合いのシステムが相まってといっているが、要は別々のものが一緒になって進んでいかなければ進められないというコンセプト。2つの部会には共通の基盤があるはずで、そこの部分をもう一回H30年度振り返りながらH31年度、ブリッジが架かっていくような形で地域包括ケアが進んでいく協議会になっていけば良いのではないか。

－協議終了—