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平成30年度長崎市地域包括ケア推進協議会 第1回医療・介護連携部会

更新日:2019年3月13日 ページID:032564

長崎市の附属機関について(会議録のページ)

担当所属名

福祉部地域包括ケアシステム推進室

会議名

平成30年度 長崎市地域包括ケア推進協議会 第1回医療・介護連携部会

日時

平成31年2月19日(火曜日) 19時00分~

場所

長崎市役所本館5階 大会議室

議題

(1) 在宅医療・介護連携推進事業の取組みについて
(2) ACP(人生会議)の普及・啓発における取組みについて
(3)その他

審議結果

~事務局説明~

【会長】
在宅訪問診療・訪問看護など意外とコストが高いという問題がある。退院前カンファレンスに参加したら報酬がとれるが、患者の経済的な負担は大きく、報酬がとれないこともある。原爆手帳保持者や生活保護受給者は自己負担がないので行きやすいが、自己負担が大きい高齢者は実際気を遣う。オブザーバーAは、往診に行った際に「そんなにお金がかかるのか。」と言われたことはあるか。

【オブザーバーA】
若いがん末期の方は、3割負担でモルヒネなど使用する場合などに、支払いが高くなるときは安いお薬に変えてほしい等言われたことはある。

【会長】
理想通りにはいかないが、やっていかないとこの道はひらいていかない。連携の図を書くのは簡単だが、現場の方は葛藤があると思う、うまく調整していかなければと思う。行政もそのようなことがあることを知った上で政策をすすめてほしい。

【A委員】
事務局に確認したい。資料1スライド15の入退院情報提供実態調査のところで、入院時ケアマネジャーから医療機関が60.7%、退院時医療機関からケアマネジャーが81.5%とあるが、この数字の理解として、入院する際にケアマネジャーから医療機関に連絡がいっている比率が6割でできてないのが4割。病院からケアマネジャーに連絡がいっている比率が8割ということで良いのか。

【事務局】
そうである。

【A委員】
入院から退院までをシームレスに行うために手引きをという整理でいくと、資料2の入退院時の連携の手引きのケアマネジャーの役割に、普段から患者・家族へ入院したらケアマネジャーへ連絡するよう伝えるとなっているが、この段階で病院にも連絡することを入れないと、長崎市のウィークポイントである、ケアマネジャーから医療機関への連携がうまくいかないのではないか。手引きを作成するのであればそこを入れた方が良い。もう一点。手引きはあったほうが良いと思うが、認知症ケアパスのような入院から退院までの流れが一枚でつかめるようなものがあわせてあると、ケアマネジャーと病院が連携していくサポートになるのではないか。

【会長】
今の話は、スライド15でいくと、例えば、自分が在宅で診ている患者が入院した際は、ケアマネジャーに連絡して入院する。主治医には、病院かケアマネジャーから連絡がきて、それから書類(紹介状)を書いて持って行く。その細かいところも含めて手引きを作成してほしい。

【B委員】
県長寿社会課主催の入退院支援ルールの研修会に参加した。やっと長崎市も作成するのかと思ったが、確認したいのは、入退院支援情報共有シートは市がすすめると解釈して良いのか。

【事務局】
これは国が示したものを参考に掲載しているが、長崎市として医療・介護の職種がどのようなシートが良いのかというところは議論になるのかと思う。

【B委員】
シートができたとして、どこがこのシートを使用するよう発信するのか。病院、特に長崎は2次救急告示病院が多いが、その窓口は地域連携室である。情報・連絡の漏れがあるのは、地域連携室のソーシャルワーカーとケアマネジャー・包括との情報のギャップ。地域連携室のソーシャルワーカーの後ろに医師・看護師・リハスタッフがいるので、まず地域連携室が情報をもらうという動きが鈍いところは、連携が鈍い。ケアマネジャーや包括は地域連携室のソーシャルワーカーといかに連携がとれるかが重要であると思う。退院の合同カンファレンスもたくさんしている。あとは、病院の種類も掲載しているが、長崎市では在宅支援リハビリセンターというモデル事業をやっており、そこが包括のバックアップ機関であると理解しているので、そこで話をまとめていただき、連絡の流れをつめていただいても良いと思う。病院から在宅へは、急性期からも回復期からも退院してくるが、それより退院してくる数が多いのは、地域包括ケア病棟である。回復期より回転が速い。地域包括ケア病棟の地域連携室をこの連携のターゲットにあげ、うまく働きかけをしないと、このシートはきちんと動かないのではないかと思う。

【C委員】
入退院連携の流れは、医療報酬介護報酬の改定通りに動いている所である。H30年度からは、入院に関してもケアマネジャーは医療機関に名刺をくばる、挨拶をする等しており、連携シートに関しても厚労省のシートの情報を網羅しておかないといけないので、国の様式を使用し入退院時に情報提供している。報酬改定によって流れがスムーズになっている。3日以内または7日以内の入院時に情報提供することに関しては、以前は顔の見える関係で直接情報提供することで200単位であったが、改定後は手段を問わなくなったので、顔の見える関係は薄くなって情報シートだけがまわっており、問題といえば問題ととらえている。連携の窓口に関しては、県医師会のケアマネタイムがあると思うが、長崎版として整理できてないので、そこが必要であり、あれば便利だと思う。情報提供する先が、連携室があれば良いが、ないところは直接看護師であったりする。病院の大きさに関わらず同じ情報を提供し算定もしているので、窓口一覧があればケアマネジャーは助かると思う。
あとは、入院は対病院だが、退院は施設との連携も必要である。現在そこがあまりとらえられていないので、施設との医療介護の連携に入り込めたら良いと思う。

【D委員】
資料1スライド15のところで、地域包括支援センターにおいては要支援の方のマネジメントをやっており、N=488に要支援者がどれくらいいるかわからないが、要支援者の場合はケアマネジャーが自宅訪問するのは、2~3カ月に1度である。実情としては、入院の把握は病院から地域包括支援センターに連絡がきて、情報を得ることが多い。病院からケアマネジャーに情報提供してくれているということの成果と思う。実際ケアマネジャーが連絡をしていないというよりは、情報を把握できておらず病院の方が早く情報を掴んでいるという現状を付け加えさせてほしい。

【E委員】
入退院時にどう連携していくかを取り組むことになると思う。入院時支援加算1.2によって受け方が違うが、入院時支援加算1になると、自病院では1カ月200床のベッド数で130~140人の入院を受けていく時に、入院時7日以内のカンファレンスをこなすのは大変で、点数をとるために必死こなしている現状。有効な連携につながっているかというと・・・。ケアマネジャーからの情報提供書はソーシャルワーカーのところで止まっており、実際ケアをする看護師のところで情報が活用されていないという現状がある。情報を連携し合うとなると、情報を埋めて渡すことに必死になり、本当に必要な情報、例えば家族の病状の理解度や、ケアの注意点などが書き込めなくなり、結局シートのうまい活用ができるのかという心配がおきてくる。手引きもより良く連携するために、基本的なことを知るためには役に立つと思うが、実践的に活用できるかとなると難しい。基本を知る、新たにスタートする時の手引きは必要と思うし、長崎市が作るのであれば、それはそれで活用することはできると思うが、そんなに実用的なものになるとは期待していない。入院中の患者に対し退院後に自宅訪問し、入院時に指導した内容が自宅でうまくできているか確認することに対し加算がとれるようになったが、これも行ったら外来扱いで点数を取らないといけない。難病や原爆手帳保持の患者さんは訪問しやすいが、そうでない患者は行きにくく無料扱いになるということがある。主治医が自病院でない患者さんもお金が取りにくいということがあり、せっかく制度ができてもコンスタントに動けない、人材も配置できないということもある。ここに書いてあることがうまく実働できない現状があることをお伝えしたい。

【会長】
くすのき塾の取組みを共有できればと思う。紹介をお願いしたい。

【オブザーバーB】
県の事業でH28年度に在宅医療充実のための訪問看護体制整備事業に要望があり、人事育成と連携シートの取組みを主として応募した。
長崎県からの依頼であったので、長崎県・長崎県看護協会・長崎大学病院ですすめていこうと思っていたが、県看護協会はすでに訪問看護ステーション事業をやっていることを踏まえ、長崎大学病院としてはそこと連携をとりながら、長崎地区に特化してやっていくことになった。くすのき塾協議会として、長崎原爆病院・みなとメディカルセンター・長崎市訪問看護ステーション連絡協議会と看看連携を考えていった。連携シートより先に研修や実習をすすめていき、関係がとれたところで訪問看護師たちと連携シートについて検討を始めた。諫早・佐世保にはシートがあるが長崎地区にはないということがわかり、H29年の終わりから作成に至った。まずどのような情報が不足しているか訪問看護師にアンケート調査をし、そこに特化した形で情報提供のやり方を考えた。また、地域と医療施設の看護職が情報連携するために必要なこととして、顔の見える関係性・連携、連絡会議・互いを知ること・合同カンファレンスをしていくことになった。そして、スライド番号9のように、医師同士は連携がとれているが、看護職に関しては、無床診療所・有床診療所との情報共有がうまくいっていないことがわかった。このような状況を受け、切れ目のない連携の継続と情報共有のための仕組みづくりをすすめている。今後は多職種に広げていこうと考えている。今回お話するのは看看連携といって看護師間で医療依存度の高い患者の情報共有を図っていくかということになる。この先はオブザーバーCから説明してもらう。

【オブザーバーC】
情報シートは、項目全てを書かなければと思ってしまうが、自分達としては情報を得た人が書ける人が書けるところを書いて、次の施設にどんどんつないでいくことを念頭におき、わかる範囲でかいてタイムリーに情報をつなげていくことがコンセプトである。連携に必要とされる8つの項目(スライド参照)について情報共有してく流れを作り、それを図式化した(スライド参照)。在宅と病院を切れ間なくつなげていき、生活者として患者をみていければ一番良いと考えている。現在、連携シート試作版を、長崎原爆病院・みなとメディカルセンター・長崎大学病院と、訪問看護ステーション連絡協議会に加盟している中から手上げしてくれたステーションで運用中である。長崎大学病院のなかでの運用状況として、連携シートは、長崎大学病院看護部ホームページにフォーマット掲載している。そこからダウンロードして打ち出したものに、記入されたシートが届くので、それをスキャンし電子カルテに入れている。在宅へ戻る際には、スキャンされたものを一度打ち出し必要事項を手書きで記入し、それをまたスキャンして大学病院に残し、シートを在宅側へ渡すという流をとっている。20枚目のスライドにある運用上状況の実績(スライド参照)成人分野での連携もしているが、最近特に小児との連携が多くなっている。このような状況でシートの運用をすすめつつ試行版の中身を改訂しながら使いやすいようにしていきたいと考えている。

【オブザーバーB】
まずは看看連携だが、今後介護職をはじめ多職種にひろげていきたい。多職種から意見をもらいダイバーシティーのようにやっていきたいと考えている。

【会長】
それでは次の議事にうつる。

(1)議題(2)

報告:ACP(人生会議)の普及・啓発における取組みについて

協議:元気なうちから手帳の対象と渡し方について

  ~事務局説明~

【F委員】
事務局にききたいが、これを書いたことあるか?書いて書けたか?自分も書いたが、たぶんほとんど1ページ目で止まる。一斉にひろく配布しても単なる紙をまき散らしているだけ。それより、施設職員など書き方の研修を受けた人が一緒について家族も交え、話しながら書いていかないと配る方の自己満足で終わってしまう。配り方より書き方をどうするかが大事。

【C委員】
自分も書き、親にも書いてもらった。「誰からもらうのか?どこでもらえるのか?どこに置いておくのか?あんたにはみせたくない。」と言われた。誰を一番頼りにしているか?の項目は、姉妹がいる場合、「姉」と書くと妹はどう思うのかと考え、見せることに戸惑いがあったようである。母も高齢者サロンに行っており、仲間内で色々な話をするようである。「サロンでもらえるのか?」ときかれ、そこで説明を受けながら配るという考えもあるのではないか。

【オブザーバーA】
元気なうちから手帳の案を在宅長崎Dr.ネットの理事たちにも見てもらったが、内容としては検討が必要だと思う。誰に渡すかは、説明をききながらでないと書けないと思うし、年代は40代とか若い世代から考え始めてほしいと思う。自分が医師会で作成をすすめている事前指示書があり、警察・消防・市の看取りワーキングでもみてもらい、今度県のメディカルコントロールでもみていただき、最終的な了承をもらおうとしているところ。これは、病気があり、ある程度自身の今後の事を考えている方達に医師が説明しながら渡すものであり、元気なうちから手帳とは少し違うと思うが、渡し方は慎重にするべきと思う。渡す人の研修まで必要かはわからないが、自分が思い浮かぶのは、公民館に集まってもらい少しずつ広めていくのが確実かと思う。

【会長】
作る内容も大事だが、どこでどう広げていくかが難しいが重要。ここでの協議では決められないかもしれないが、何とか良いものをつくって長崎を良くしていただきたい。他に意見はないか。

【B委員】
介護をされている方の気持ちと介護をする子ども世代の気持ちのギャップがあると感じる。高齢者だけでなく、介護をする側の世代も教育していかないと、当事者が書いた言葉と支援する側の読み取り方がちがうので、40歳以上もターゲットにするべきかなと思う。生きることの価値観などを問うようになれば、実は小中学校でもこのような考え方を教育していくことが必要ではないか。ゆくゆくは10年20年を見据えれば、教育を受ける子供たちに対しても、これを持っていくという社会の強さがいるのではないか。個人的な意見だが。

【D委員】
たとえばこの手帳をと見た時に率直に「重い」と思った。反面別冊はポップというか、メリットデメリットもありわかりやすい。周知するのであれば、このように読みやすいほうが良いのかなと感じた。

【会長】
他に意見はないか。

【F委員】
他の市町村でもやられているがそのようなデータはあるか。宮崎もやっているが、どのような所に配っているか等がわかれば進め方も違うのではないかと思う。

【会長】
よそと同じではなく長崎らしさができて良いという事もあるが、仕事の進めやすさでは先進的なところをお聞きするのも一つの手だとは思う。せっかくこれだけの職種が集まっているので、皆さまのお知恵をいただきたい。もう一度少ないメンバーで良いので、各部門から出てきてもらい作業していただき、部会に挙げて頂ければと思います。作るという事に関しては必要ということで良いでしょうか。

【オブザーバーB】
作るという前に、この元気なうちから手帳の対象は、高齢者なのか。大学病院の立場からいうと、高齢者はもちろんだが若い人が救急で運ばれてくる際に倫理問題でいろんな問題が出てくるので、自分たちのような若い年代も書いていいのかなと思う。いつ心臓発作や脳血管障害が起きるかわからないので、高齢者対象だけととらえるのはいささかどうだろうと感じた。

【事務局】
基本的には元気なうちから手帳なので、高齢者に限らず渡す予定。市のホームページに掲載してもらっていただこうと。渡し方については、宮崎市を参考にしていこうと思っていたが、十分な研修を受けて渡しているというところがあるので、渡し方については十分内容を理解している方から渡してもらうという形になろうかと思う。対象としては全市民という事で考えている。

【会長】
他に意見はないか。

【オブザーバーD】
自分たちがこの元気なうちから手帳を作り始めたきっかけは、あくまでも医療や介護スタッフの支援する側が本人の意思がみえるように、元気なうちから行きたい場所や会いたい人等を知っておけば、施設に入所したあとや認知症になったあとに介護や医療を提供する際のヒントになるのではないかと思いスタートした。モデルで意見のききとりをしている際に感じたのが、サロンなどで一度にやってしまうと誤解を招くと思った。強制すべきことではないので、書く書かないの自由意思としないと、全員が書かなければと捉えられるとまずいと思っているの。内容をわかっている人が一人一人聴き取りなり家族と話しながらしないと難しいとやりながら思った。

【オブザーバーA】
医師会作成の事前指示書は本人、かかりつけ医と代理決定者のサインをかいてもらうようになっている。元気なうちから手帳はそこまではなくて、自分はこうしたいという自分の思いを伝えるだけなので、あえて人に見せるものではないと思う。若い方向けと、高齢者向けと、死が現実的な方向けと、3種は少し違うと感じた。

【C委員】
オブザーバーD氏の話をきいて、サロンですると想像したら、マイナス方面にいってしまった際にみんな動揺して楽しいサロンの方向が変わっていく危険もあるのかなと思った。

【A委員】
ACPは今話題になってきている。結論的総論的には、ACPはこれからの市民社会を考えていく上では大事だと思う。自身の生と死をどう考えていくかということに、政策的な思いが関与していきている。たとえば社会福祉法の効率化の議論であるとか、変な思惑が見え隠れしており、それは良くないと思う。もう一つは哲学的な話になるが、一人一人がもっている自由意思に対して第三者や公権力が関与していくのは非常に原理を慎まないといけない。広義のACPで行政による普及啓発といわれているが、行政は公権力となる、そういった観点にたったときにACPの普及啓発の仕方を間違うと、人々の自由意思への過度の関与という事である種の抵抗を生むことも想定される。ただ求めていくのは、ACPを自由意思として自己決定していくことだと思う。自分で決めていくためには、ある程度判断能力があることが前提になるが、その判断能力がある時にどのような情報を提供して、本人たちが決めていくのかというプロセスとフェーズ(段階)を想定していかないと。終末期だけに焦点があたっていく形だが、本当はどう生きていくかその結果どう死を迎えるかということでとらえていくと、自由意思を尊重するためにACPがあるという認識。そのためには教育などを通して広く普及させていかないといけない部分と、政策的な養成の中でACPの普及をはかって効果をどうはかっていくかということもあるが、その両輪をうまくやっていかないと、哲学的にはとても抵抗をうみやすい状況だと思う。あなたにとって良いことという前提だが、良いことの理解が難しい場合はお仕着せになるので準備や基盤作りが大事である。年齢において、死が見えてきている年と、子どもや若者が事故に合って死に向かっていくのでは違うと思う。高齢社会なので高齢者を想定しないといけないとは思うが、合わせてひろく市民に長期的視点で準備しなくては。それと短期的にこういうのを普及させていく、そういう意味では配り方を間違ってはいけない。支える形でサポーティブにかかわらないと、ただ読んでも自分では決められないと思う。胃ろうや寝たきりと言われても、医師ならわかるが自分の状態像がわからない中で決めるのは情報不足なので、そこも配慮しながらやっていく必然がある。

【事務局】
言われる通り、自由意思を尊重することと、行政が手帳を渡すときに年代を区切ることはできないと思う。全市民を対象にしたいと思う。

【会長】
他に言っておきたいことはないか。

【B委員】
最初の議論に戻して申し訳ないが、入退院支援シートは決して反対的な意見ではない、むしろして欲しいというお願い。これまで、まちんなかラウンジと回復期連絡協議会が一緒になってやったり、自身も入ったが一部の急性期病院とリハ部門だけでも作ろうと形にまでしたが、病院へ持ち込めない。回復期連絡協議会が作成したものをなぜ急性期病院が使わないといけないのかとか、回復期病棟を持っていない医院やクリニックは関係ないシートになるので、そこから先を持って行けなかった。国策でもあるし、市も腰を上げ、市からの通達でシートが届き動くことになったときには、医院もクリニックも無視できないと思う。これが、ごく一部の医療機関の立場や団体から出した場合には色々なスタンスの医療機関もあるので、なかなか一度に動かない。佐世保市でも諫早市でもケアマネジャーとある基幹病院との連携だが、長崎市は全ての病院にやらないと、色々なスタンスの病院から退院してくるので、結局回復期だけ出しても仕方がない。市が全部に出してくれるぐらいの力をもってすすめていただきたい。

【C委員】
策定するなかに、国の情報連携シートの内容を網羅しておかないとケアマネジャーは算定ができないので、そこを考慮して欲しい。

【事務局】
シートに関しては、厚労省に確認しようと思う。シートの作成についても、市が上からこれを作りましたというかたちではなく、それぞれの核となる団体から出てきてもらい、話し合いを重ねながらすすめていき、その過程を大事にしていきたいと考えている。どういうところにお声掛けさせていただき、集まっていただくのかはお知恵をおかりしたいところである。

【会長】
その他議事がなければ終了する。

 ― 議事終了 ― 

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総務部 行政体制整備室 

電話番号:095-829-1124

ファックス番号:095-829-1410

住所:〒850-8685 長崎市魚の町4-1(9階)

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