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平成26年度第2回長崎市地域包括支援センター運営協議会

更新日：2015年3月9日　ページID：026604

長崎市の附属機関等について（会議録のページ）

担当所属名

福祉部高齢者すこやか支援課

会議名

平成26年度第2回長崎市地域包括支援センター運営協議会

日時

平成26年12月16日（火曜日） 19時～20時45分

場所

長崎県勤労福祉会館第2・3中会議室

議題

(1)地域包括支援センターの運営に関すること
ア地域包括支援センターの増設に関する検討事項
イ地域包括支援センターの運営評価に関する検討事項
ウ地域包括支援センターの運営に関する基準の条例について
(2)地域ケア会議モデル事業の実施状況について

審議結果

議題　
(1) 地域包括支援センターの運営に関すること
ア地域包括支援センターの増設に関する検討事項

【事務局】
長崎市の高齢者に関する統計、地域包括支援センター増設について資料に基づき説明

【委員】
地域包括支援センターは、今後地域包括ケアシステムの中で重要な役割を担っていく。それを全て委託で実施するのか。一つぐらいは行政でするべきではないか。公平・中立等運営について、直轄であれば内容も具体的になり、より効果的な指導ができるのではないか。
地域包括支援センターが抱えている問題点が直接行政に伝わっていないのは、実際に行政が運営をしていないからではないか。地域包括支援センターの運営を委託から直営に全て変えた地域もある。

【事務局】
以前、基幹型の在宅支援センターがあり、それぞれのグループごとに、共に事業を実施した経過がある。現在その役割を高齢者すこやか支援課が担っていると考えている。地域包括支援センターと同じ事業をすることはないが、支援困難ケースの支援や研修、連絡会、地域ケア会議等共に進めている。
現状が伝わっていないのではということに関しては、意見交換を通してできていると評価している。基幹型のメリットも認識しているが、高齢者すこやか支援課がその機能を果たしていると考えている。
また、全国的に委託の割合も高くなっているが、いかに質を担保していくか、業務がスムーズに進んでいくかという点については、連携をとりながら進めていきたい。

【委員】
基幹型にする必要がないということか。上手くいっているかどうかではなく、基幹型を置くという考え方があってもよいのではないか。1箇所でも市が基幹型として実施してもよいのではないか。非常に困難な地域等もあるのではないか。

【事務局】
直営という意見があるが、「民間でできる部分は委託でお願いする」というのが市の考え方の基本である。基幹型の考えを完全に否定するものではない。2025年に向けて地域包括ケアシステムの構築に関することも第6期介護保険事業計画の中で策定中であるが、今回、直営の地域包括支援センターを設置することは難しい。協議会で出された意見を踏まえた上で、必ずしも委託ではない部分等、整理できれば検討したい。

【委員】
ある町の介護課長が来訪し、「将来的には地域ケア会議のことがあるので、地域包括支援センターの中に専門職を配置するという方向性を持っている」と。予算のことは別として、人材は確保できるか相談に来たが、そういうところが直営の強みかなと考える。本来必須でない職種だが、直営であればそういう形態が可能とすると、直営が1箇所でもあると良いかと思う。

【会長】
直営で運営することについては、平成24年度の増設の際にも話しが出てきた。行政の責任で地域包括ケアシステムをつくっていくが、その中心は地域包括支援センターである。実際に活動をしていないと、各地域包括支援センターに指導することは難しい。活動することで効率的に指導ができるのではないか。
提案したいのは、長崎市は委託で実施するということであれば、高齢者すこやか支援課と各地域包括支援センターが、正しく連携できるよう仕組みを考えていく必要がある。行政の姿勢が各地域包括支援センターに伝えられていくように考えていただきたい。
また、事務局より、全ての地域包括支援センターを再公募すると提案があったが、そのことについてはどうか。

【委員】
全部というのは全て再公募するということか。今まで地域づくりをする中でどれだけの苦労があったか。在宅介護支援センターが無くなり、やっと現在の地域包括支援センターがここまで作り上げてきた。再公募により別の事業所が入ってきたら、その地域については、もう一度地域を作り直さないといけない可能性が出てくる。

【委員】
地域包括支援センターとして不十分な部分もあったと考えているが、全体的には「地域づくり」をそれなりに取り組んできた。今まで地域包括支援センターが実施してきた業績等、どのように評価されているか知りたい。

【事務局】
これまで、地域の中に入り様々な相談対応も増加してきており、活動自体評価している。しかし契約の問題があり、現在は単年度契約をしているが不安定な状況。再公募し長期契約をすることで活動自体も安定すると考える。
また、抱え込みの問題もマスコミ等でも言われている。その点についても、評価・選定をすることで公平・中立が保つことができると考えている。
開設より10年経過したこともあり、再度公募をさせていただく中で、今まで業務を行っていただいた所が再選定される可能性は高いと考えている。一定の年数ごとには選定を行い、そこで改めて今までの法人が選ばれる分には外向きにも説明が行える。「公平性」というところで選定をさせていただければと考えている。

【委員】
単年度の契約ではなく、長期契約の形にするということで引き受けていただくことは安定してやっていけるとは思うが、いかがなものかと考える。

【委員】
「地域づくり」はとても時間を要する。ようやく地域に入り、地域住民にも「地域包括支援センター」という名前が浸透し、地域ケア会議等を通して今からさらに地域づくりに励むというところである。また、医療との関係もある。
「地域包括支援センターを聞いたことが無い」という看護師もいたが、今、地域包括支援センターの役割の周知ができているところであり、連携する際に顔がみえる関係は重要である。直営の地域包括支援センターは、委託を受けている地域包括支援センターより、様々な関係機関の協力が得られやすくスムーズに運営できている印象がある。横並びの委託だけでよいのか、この機会に一度考えたほうがいいのではないか。

【委員】
「公平」というのはわかるが、地域包括支援センターは、やっと地盤を固め浸透してきていると感じる。事務局が抱え込みの問題を指摘していたが、それが事実であれば、市が、そのようにならないように指導をする体制を構築する必要があるのではないか。

【委員】
他の委員と同意見である。10年間培ってきたものを公平性というだけでリセットしてしまうのはいかがなものか。地域についてもメリットがあると思えない。
もし抱え込み等トラブルがあるのであれば、改善するよう指導を行うことが先決ではないか。そこで改善しなければ契約をしないという考えならまだ理解できる。

【委員】
来年度の介護保険の改正にむけ、各地域包括支援センターが重責を担う思いでいると思う。さらに地域支援事業、マンパワーを作り上げていく中で、今まで地域包括支援センターが作り上げてきた人間関係等あるが、再公募して新しい所が入ってきた際に、どれだけ浸透できるのかという心配もある。

【委員】
抱え込みの問題というのは予防給付のことか。

【事務局】
一般的に言われているのは、予防の部分を含めてのことであると認識している。

【委員】
平成29年度までに予防給付が地域支援事業に移行するという中、包括的業務に専念するためになるべく再委託を考えているが、（改正に向けて）再委託を受託する居宅介護支援事業所が減少している。同法人でさえ、受託が難しくなっている。そのような中、再委託すると同法人の居宅介護支援事業所の割合が自然と高くなるところもあるのではないか。　
また職種毎に予防プラン件数の制限があり、その規定に基づき運営しており、どうしても委託をしないといけない状況。再公募をする際、現地域包括支援センターを担っている法人が応募するとは思うが、その時間がもったいないと考える。

【委員】
以前から各地域包括支援センターにおいて温度差があると感じているが、なぜ温度差があるのか。行政の委託事業であれば、行政が一定レベルまで管轄し、温度差がなくなるよう指導する必要がある。一定レベルに達しておらず、さらに指導しても改善しないのであれば、その際公募という形をとればよいのではないか。

【委員】
平成27年度、公募及び増設をするということであるが、例えばある地域に応募がなかった場合、離れた地域の事業所が応募してもよいのか。

【事務局】
事業所については、応募するエリアについて制限はない。

【委員】
公平・中立性というだけで再公募するのはもったいなくリスクも多い。今回の委員の意見は市も全て想定していたことではないかと考えており、公平・中立性や温度差については、以前より指摘もあっており、その都度指導を行ってきたのではないかと思っている。
地域づくりは簡単にできることではない。信頼関係の構築や自治会等の関係作りは大変なことであり、地域包括支援センターも10年間かけて取り組んでいる状況である。管理者指導や現場に入って指導等、するべきことをまずしっかりと実施するべきではないか。

【会長】
全員が賛成しかねるということだが、事務局よりいかがか。

【事務局】
長崎市が委託する業務については、基本的に長期契約で5年となっている。その他は単年契約の1年間が原則である。しかし特殊業務については一回公募し、その後は1年毎に任意に決まった業者と契約を交わすことができる随意契約という方法がある。地域包括支援センターの契約も1年毎の契約更新である随意契約の形をとっている。
現場サイドとしては、慣れた人が良いという意見もあるが、長崎市が業務委託をする中で、何年かに一回は公募をかけて長期契約を結ぶことで安定的に業務が遂行できると考えており、単年度契約を繰り返すのは限界がきている。
これまでの積み重ねてきた地域包括支援センターの評価を覆してということではなく、制度的に厳しいものがあり、今回提案させていただいた。本日の会議で決定するのではなく、次回までに協議させていただきたい。

【会長】
現在ようやく地域包括支援センターの活動ができてきている状況である。地域づくりは簡単にいくものではない。委員より意見があったように地域包括支援センター毎に差があるところに指導が行き渡らないのは直接行政が関っていないからではないか。しっかりと評価をした上で指導をし、それでも改善しないのであれば、契約を取り消せばよいのではないか。地域づくりというものが、簡単にできるものではないということをしっかりと認識してもらいたい。

【事務局】
一か所の増設については意見をいただいて、再公募については今後引き続き検討をしていきたい。

【委員】
一か所増設を戸町・土井首地区で行い公募の形式をとり、再公募の話は無しということでよいか。

【事務局】
皆さんの意見として多かったように、長崎市としても地域包括支援センターが積み上げてきたことは大変なことと認識しているが、契約や監査で指摘があるということも踏まえた中で、皆さんの意見をお伺いさせていただいた。
一方で、委員の皆様からも地域包括支援センターに温度差があるということは御意見を頂いている部分であり、これから議論いただく評価の仕方を数値化していただくことで、一定ラインにたどり着けない地域包括支援センターの活動については、公募をやり直すといった御意見もいただいた。増設については賛成ということで受け止めて良いか。

【委員】
異議なし

【事務局】
地域包括支援センターの運営が適正かどうかの評価が本協議会の役割となっている。評価の項目や評価の仕方について、御意見をいただき、今後どうするか検討させていただきたい。

議題
(1)地域包括支援センターの運営に関すること
イ地域包括支援センターの運営評価に関する検討事項

【事務局】
地域包括支援センターの運営評価に関する検討事項について資料に基づき説明

【会長】
本日参考に事務局より配布されているマニュアルは、県で作成したものである。多岐に渡る地域包括支援センターの業務をどう評価していくか。対象者の把握に係る評価について、「十分とれている」、「あまりとれていない」等があり、自己評価をするようになっている。
自分自身が十分とれていると評価しても、客観的視点で評価した場合、評価にズレが生じることがある。評価等の基準を設け、どのようなことが十分であるか詳細に記載し、それを基に評価を行うことで統一した視点で評価することができる。どのような視点でみていくか、評価項目が重要になると考える。
このようなものを作成することが事務局より提案があっているが、評価についての御意見いただければと思う。併せて評価指標の作成等を行っていくためにワーキンググループをつくるということが事務局から提案があったが何か意見がないか。

【委員】
これまでも自己評価をして活動していたが、19ヶ所地域包括支援センターがあると相談件数の統計の取り方でさえ、差がある現状である。何度も協議会において協議をしたが、中々上手くはいかない状況であり、そういった細かな部分をやっていくにはワーキンググループはあったほうが良いと思う。

【会長】
地域包括支援センター側の人も外部より評価する側も、納得した形のものをつくる必要がある。そのような方向でどうか。

【委員】
評価される側の人もワーキングに入れるということか。

【会長】
そのとおり。ワーキンググループの中で検討を重ね、バージョンアップしていければと考えている。

【委員】
評価すること自体も時間がかかる。色々な相談業務を行っている中、あまり複雑なものや時間がかかる評価票も地域包括支援センターにとってどうかと思う。数値化することが大切とは思うが、相談対応を数値化するのも難しいと感じる。

【会長】
難しいと言われていることをやろうとしている。しかし、評価はしないといけない。そのような方向でワーキンググループをつくるということでよいか。

【委員】
意義なし

【会長】
ワーキンググループの人選については、事務局と私自身に一任していただいてよいか。

【委員】
意義なし

【会長】
今後に向けて、早速人選に入っていきたいと思う。

議題
(1)地域包括支援センターの運営に関すること
ウ地域包括支援センターの運営に関する基準の条例について

【事務局】
長崎市地域包括支援センターの人員及び運営に関する基準を定める条例について資料に基づき説明

【会長】
何か御質問や意見はないか。この条例は、いつから施行となるのか。

【事務局】
平成27年4月1日からである。

【委員】
13頁に職員の配置に関して、国の基準は「保健師その他準ずる者」、「社会福祉士その他準ずる者」と「準ずる」という文言があるが、条例においては準ずるという基準が無くされていた。資料を拝見すると、「準ずる」という基準が取られているが準ずるという基準を残すという方向性になったのではなかったか。

【事務局】
長崎市は平成18年に地域包括支援センターを設置した際から、3職種を基本的に専門職配置することでお願いしており、現在3職種の配置ができている現状である。3職種を配置する考えには変わりはない。
13頁をご覧いただきたい。左側が国の基準としての3職種あり、保健師、社会福祉士、主任ケアマネージャーである。これを条例化する場合に「準ずる」を取っている。ただ、社会福祉審議会において国と同等の基準であるべきと御意見があった。
本市条例は「これに準ずるもの」をとっているが、それは条例上の作りの問題である。15頁の第4号第1項3の規定のうち掲げる職員のうち、確保することが困難であると市長が認めた場合、これらの者に替えて1号～3号に準ずる者を置くことが出来るとしている。よって、意図としては、国が示している内容と変わりはない。

【委員】
これは内容が一緒とは読めない。保健師それに準ずるものとしては、「地域の経験のある看護師等」が入っている。今後、地域包括支援センターが地域包括ケアシステムをするには今の3職種では足りない、動かなくなる可能性もある。
例えば訪問看護師なども含めて「準ずる」ということを残しておけば、国が言っているところと違うところもあるかもしれないが、幅をもたせてすべきではないか。
「足りないときはそれで良い」という「準ずる」とは少し意味合いが異なるもので、今後地域包括支援センターをどうするか、地域包括ケアシステムをどうするかということを考えた時、このような縛りはいらないのではないか。
例えば、他の中核市で条例策定をしているところを調べてみたところ、「準ずる」という文言を外していない。市長が必要と判断した場合、地域包括支援センターに3職種に規定する以外の職員をおかなければならないと規定している市もある。
つまり、地域包括支援センターにおいて、必要があれば他職種を入れられるような規定までしている。これは、施行してあるので国でも認められていると思う。3職種揃っていることはわかっているが、なぜそのような縛りをいれるのか。

【委員】
大きな医療機関が地域包括支援センターに直接相談できないのは、医療のことを言っても地域包括支援センターはわかってくれないということもある。対応できる職種がおらず、医療に強い職種を欲しいと思っているところである。保健師だけでいいのか。「それに準ずるもの」を記載して良いとなっているものを、わざわざとる必要ないのではないかと感じた。

【事務局】
13頁にあるようにこれは、元来、介護保険法の施行規則で定められていたものである。「準ずるもの」は一定の基準がある。「準ずるもの」を当初外そうとしたのは、より厳しい基準にすることは可能であったので、これを外した形で提案した。
社会福祉審議会で「やはり、準ずる者も必要」との意見をいただき、条例上の組み立ての問題として、繰り返しの説明にはなるが、15頁～16頁のとおり、準ずるものを置くことが可能としている。国の基準と変わりはない。

【委員】
「確保することが困難であると市長が認める場合には」と前置きがある。確保はできているが、先ほどいったように地域のことを知っていたり、看護や色んなことに熟練した人が保健師に地域の医療のことを教える人を定めることが必要である。そういった人が「準ずる」人である。保健師を育て、地域包括支援センターとしては医療とのネットワーク等が築いていける。この書き方であれば、「確保することが困難で市長が認めている場合は」となると、確保ができているのであれば必要ないと言われる可能性もある。
書き方の違いで内容は一緒であるといわれても、「こう書いてあるけど、そうではない」という説明は通らない。条例の中でこのように書かれていると、「確保できているのに何故市長が認めないといけないのか」となる。それはおかしいのではないか。

【事務局】
ある地域包括支援センターに保健師、社会福祉士、主任ケアマネジャーが確保している中、その他の職種の配置が必要ということか。

【委員】
そういった職種（3職種以外）が必要である。医療との連携という部分では熟練した看護師等が必要である。その人は保健師ではない。「準ずるもの」として、大学卒業したての保健師がいて、もう一人保健師を雇う訳にもいかないから、熟練した看護師が育てていき、地域包括支援センターの保健師が地域の医療との連携をとっている現状である。新卒の保健師を入れても、地域包括支援センターは機能しない。

【委員】
同じことならば、何故そこに「準ずる」という文言を残していないのか。

【委員】
長崎市は、全ての地域包括支援センターが3職種しっかりと配置できていることは素晴らしいと思う。しかし、「準ずるもの」といった文言をとると、おれる立場がなくなる人もいる。
介護予防事業がどうなるかわからない状況で、（指定介護予防事業所に配置している職員を）地域包括支援センターの「準ずる」の人員で配置しておき、そこの職員としての介護予防ケアプランを立てる人として仕事ができるのではないか。兼任で地域包括支援センターを支えてくれていた人たちがいなくなるのではないか。

【事務局】
国の基準よりは厳しくしようとしたが、それを、意見を受けて元に戻した。条文の組み方については、国の規則の組み方と長崎市の組み方が違っており、我々としては同じような解釈でいきたいということを申し上げた中で整理させていただいた条文である。
国の基準は原則従わないといけない。上に厳しくするのは条例で可能である。しかし、「準ずる」を外して厳しくするのは望ましくないということで、またこれを広く下げたということで経過があり、今おっしゃっている他の職種については、もう少し詳しく、具体的に示しながらお話をお伺いできればと思っている。
国の基準通りに作って、厳しくしようとしたところ、また御意見を頂いて準ずる者も極端に言えば保健師ではなくても、保健師が見つからない時にはこれに準ずる者も配置が可能というように、国と同じような基準に改正したというところが条例の偽らざる内容である。

【委員】
この条例は平成18年にできていたのか。

【事務局】
条例ではなく、国の介護保険施行規則として定められていた。それを地方分権で、長崎市の条例にしなさいというのが今回の制度改正である。

【委員】
これは（案）なのか。

【事務局】
この条例は可決されている。もともと、市は厳しくしていたので、下げて元に戻したという経緯があり、法制執務的な部分の解釈については、やはり市の法律の専門とする部署が同じ意味であるということで整理をさせていただいた。

【委員】
今の発言で「市が定める条例は国のと同じ意味である」ということを議事録にとどめていただきたい。そうしなければ、普通に読むと「同じ」であると解釈できない。

【会長】
既に可決されたことであり、この件については、以上にしたい。

課題　
(2)地域ケア会議モデル事業について

【事務局】
地域ケア会議モデル事業の実施状況について資料に基づき説明

【委員】
地区の会議に参加させていただいた。事例によっては、リハビリテーションの分野の専門職も必要ないこともあるかとは思うが、どういうケースであれ、参加しておけば何らかの我々の視点での助言はできると思う。今後はモデル地区の3箇所だけでなく、色んな所で参加できればと考えている。地域包括ケアリーダーをとって、地域包括ケアシステムに係る人材育成もしていきたいので、これからさらに、専門職を配置してもらえるような会議になっていけばと思う。

【委員】
地域ケア会議のモデル事業の在り方として、たくさんの人を対象として、困難事例に対して皆で意見を出していって地域での中でのネットワークを作っていくというのは非常に大切なことであると認識している。
しかし、地域ケア会議の中では介護支援専門員による自立支援に関してのケアマネジメントに対しての支援というものもあると思う。その点に対してはどうなのか。今は困難事例に対してのネットワーク化というもので良いと思うが、それ以外の自立支援に対するマネジメントについて市はどのように考えているか。

【事務局】
モデル事業についても、通常のケア会議についても感じることではあるが、ケアマネージャーが介護予防についての認知度が非常に低い。逆に言うと我々の周知の仕方が足りない部分もある。介護予防及び介護サービスを含めた中で、ケアマネジャーへサービスの在り方等も伝えていき、地域ケア会議の中でもそういった事例も取り上げていかなければと思う。
ただし、今回のモデル事業の中では、医療との連携を強化したモデル事業であったが、少しその点が薄かったということを反省している。そこにも、リハビリテーションの分野の専門職には是非入っていただけたらと思っている。

【委員】
国のモデルでもある佐々町の地域ケア会議を見学した際に感じたのは、数をこなしながら専門職が小さな規模でしている。そこで、ケアマネジャーがレベルアップしていくのではと思う。全体会議の場も必要だが、こじんまりしたスタイルもいいのではないか。

【委員】
「医療と介護の連携」ということで、医療依存の高い人のケース等と言ったがそういうものではないと思う。「医療と介護の連携」を市はどのように考えているのか。
基本的に高齢者の方は「生活の有り様」そのものが疾病の有り様を決めるし、「疾病の有り様」そのものが生活の有り様に影響していくという点では、誰もが医療と介護の連携は特別なケースでなくとも当然ある。
「日常的に高齢者を支える」という所では、誰しも医療と介護の連携という課題はあるけれども、視点が弱い等言われているわけで、特別な事例でなくとも、学ぶべきことは多いのではないか。
「難しい事例」と言っても、ケアマネジャーも委縮してしまうので、視点をしっかりと持った地域ケア会議にしていき、今意見があったように、たくさんやっていくといった方が身になり学ぶべきことも多いのではないかと思う。

【委員】
以前の運営協議会の資料では、認定率が出ていたが今回はなかった。認定率は、全国は18％程度だが、長崎市は24％程度ある。そういったところも全国レベルの18％まで落とすためには、大きな会議だけではなくどんどん繰り返し会議を行って学んでもらわないと、これは決して下がらないと思う。そういった点も、今後検討していただきたい。

【会長】
地域ケア会議の在り方については、非常に議論をしていかなければならない部分であると思う。今プレゼンテーションされた資料は、非常に貴重なものと思う。この場でも、在り方を検討していくことも必要でないかと思う。

【委員】
条例のところで議論されたが、地域包括支援センターに3職種以外の配置というものが、これでは見えないので、今後は3職種だけでなくリハビリテーションの分野の専門職も含めた形で検討していただきたい。医療のなかでも高齢者総合評価、皆介護保険の対象である。医療の方も全て地域の方にシフトしていっているので、密に連携をしていく必要がある。
ある地域では、支援の必要な方が入院している間にケア会議等を行い、退院後の方向性（安心して生活を送っていうための支援策）を検討していることもある。今後、色んな形の地域ケア会議があっても良いのかなと思う。

【委員】
最後に確認をしたい。1ヵ所、地域包括支援センターを増設する件に関しては問題ない。今後、既存の地域包括支援センターをどうしていくかということについては、評価票が出来上がって評価が終わるまでは今のままでいく、何もしないということでよいか。

【委員】
異議なし

【会長】
熱心な意見が多く良かった。地域ケア会議の在り方についても、今後検討を重ねていきたい。今回の運営協議会については、終了したいと思う。

【事務局】
今後は地域包括支援センターの増設、地域包括支援センターの評価基準の策定のためのワーキンググループ等進めていくことになるが、委員の皆様には改めて案内をさせていただく。

これで、協議会を終了する。