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医療機関の方へ(新型コロナウイルスワクチンに関する請求書など)

更新日:2021年7月15日 ページID:036757

医療機関の方へ

厚生労働省ホームページ:新型コロナワクチンの接種を行う医療機関へのお知らせ

地域保健課ホームページ:新型コロナウイルス感染症に係る県、及び国からの通知等について

新型コロナワクチン各種報告様式はこちら (月曜日配送グループで8月2日配送分用紙 ※7月26日締切 FAXはこちら

委任状(ワクチン接種施設を希望する医療機関向け)

委任状(医師会に加入している場合)(PDF形式 101キロバイト)

委任状(医師会に未加入の場合)(PDF形式 101キロバイト)

費用請求時に長崎市へ提出が必要な書類等

長崎市に住民票をお持ちの方が接種・予診を受けたとき

(長崎市あて)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)
【記入の注意点】(長崎市あて)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)

長崎市以外の住民票をお持ちの方が接種・予診を受けたとき

(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)
【記入の注意点】(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)
(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等請求総括表(PDF)
【記入の注意点】(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等請求総括表(PDF)

休日・時間外の接種費用及び個別接種促進のための支援事業の請求について

上記請求にかかる概要(通知)
記入方法についてはコチラをご確認ください。請求書の作成は下記の請求書様式データ(Excel形式)をご利用ください。
※請求書に押印する印鑑は「受領する口座の届出印(銀行印)」を押印ください。振込先口座名義人と請求者名は一致させてください。
なお、様式3の個別接種促進のための支援(週100回以上接種を4週間以上行うなど)については長崎県への請求が必要です。詳しくは長崎県HPをご参照ください。

支援内容

時間外・休日接種の接種費用上乗せ

請 求 先

長崎市新型コロナウイルスワクチン接種事業室

提出書類

請求書(様式1)・実績報告書(様式2)

請 求 額

上乗せ分のみ (接種費用2,070円等は従来通りの請求)

適用期間

令和3年4月1日~令和3年7月31日 (8月以降の請求については別途示す。)

請求時期

適用期間分を取りまとめたうえで、適用期間終了月の翌月末までに請求

支払時期

審査を終えた日の属する月の翌月末まで

口座情報の届出(初回請求時または口座情報の変更があったとき)

口座届出書(Excelファイル)
【記入の注意点】口座届出書(PDF)

委任状(請求者と口座名義人が異なるとき)

委任状(PDF)

アンケート

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