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医療機関の方へ（新型コロナウイルスワクチンに関する請求書など）
更新日：2023年9月6日 ページID：036757
医療機関の方へ
厚生労働省ホームページ：新型コロナワクチンの接種を行う医療機関へのお知らせ
地域保健課ホームページ：新型コロナウイルス感染症に係る県、及び国からの通知等について
新型コロナワクチン各種報告様式：令和5年8月25日付通知「秋冬接種のワクチン接種・配送体制について
その1」にて実施医療機関へ配布済みです。
データをご希望の方は[wakuchin@city.nagasaki.lg.jp]まで医療機関
名等を御連絡ください。
集合契約＿委任状（ワクチン接種施設を希望する医療機関向け）及び脱退届
委任状（医師会に加入している場合）（PDF形式 101キロバイト）
委任状（医師会に未加入の場合）（PDF形式 101キロバイト）
費用請求時に長崎市へ提出が必要な書類等
長崎市に住民票をお持ちの方が接種・予診を受けたとき（※休日・時間外の請求も含む）
(長崎市あて)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書（PDF）
【記入の注意点】(長崎市あて)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書（PDF）
長崎市以外の住民票をお持ちの方が接種・予診を受けたとき（※休日・時間外の請求も含む）
1.(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書（PDF）
【記入の注意点】(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)
2.(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等請求総括表（PDF）
【記入の注意点】（長崎市在住者以外の接種）コロナワクチン接種費等請求総括表(PDF)
休日・時間外加算の請求について
令和3年12月1日以降は新様式の予診票において接種費用と一体的に請求を行ってください。新様式の予診票については、必要に応じて厚生労働省HPよりダウンロードしてご活用ください。
口座情報の届出（初回請求時または口座情報の変更があったとき）
口座届出書（Excelファイル）
【記入の注意点】口座届出書(PDF)
委任状（請求者と口座名義人が異なるとき）
委任状(PDF)
新型コロナウイルスワクチン個別接種促進支援事業
対象期間に要件を満たす回数の新型コロナワクチン接種を行った診療所※に対して、支援金を支給します。
※「診療所」とは、医療法第1条の5に規定する「病床を有しないもの又は19人床以下の病床を有する医療機関」です。
※令和4年度まで長崎県が実施していた長崎県新型コロナワクチン個別接種促進支援事業について、以下のとおり長崎市が行います。
対象期間、支給要件、支給金額、申請手続き
対象期間、支給要件、支給額、申請手続き等については、長崎市新型コロナウイルスワクチン個別接種促進支援事業申請要領（PDF形式 177キロバイト）をご確認ください。
提出書類について
【第1期分の提出は、令和5年7月31日(月曜日)で受付終了しました。】
【第2期分の提出は、令和5年9月29日(金曜日)（消印有効）までにご提出ください。】
【第2期】【提出資料】様式1・様式2（計算式入り）（エクセル形式 33キロバイト）
【第2期】【提出資料】様式1・様式2 （手書き）（エクセル形式 30キロバイト）
【第3期分の提出は、令和5年11月30日(木曜日)（消印有効）までにご提出ください。】
【第3期】_【提出資料】様式1・様式2（計算式入り）9月・10月（9月4日から）［Excelファイル／66KB］ （エクセル形式 33キロバイト）
【提出資料】様式1・様式2（実績報告書・申請書 手書き）9月・10月（9月4日から）［Excelファイル／54KB］（エクセル形式 29キロバイト）
【第4期分の提出は、令和6年1月31日(水曜日)（消印有効）までにご提出ください。】
【提出資料】様式1・様式2（実績報告書・申請書 計算式入り）11月・12月（11月6日から）［Excelファイル／66KB］（エクセル形式 33キロバイト）
【提出資料】様式1・様式2（実績報告書・申請書 手書き）11月・12月（11月6日から）［Excelファイル／54KB］（エクセル形式 29キロバイト）
〇記入例
アンケート
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