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医療機関の方へ(新型コロナウイルスワクチンに関する請求書など)

更新日:2021年5月21日 ページID:036757

医療機関の方へ

厚生労働省ホームページ:新型コロナワクチンの接種を行う医療機関へのお知らせ

地域保健課ホームページ:新型コロナウイルス感染症に係る県、及び国からの通知等について

新型コロナワクチン各種報告様式はこちら

委任状(ワクチン接種施設を希望する医療機関向け)

委任状(医師会に加入している場合)(PDF形式 101キロバイト)

委任状(医師会に未加入の場合)(PDF形式 101キロバイト)

費用請求時に長崎市へ提出が必要な書類等

長崎市に住民票をお持ちの方が接種・予診を受けたとき

(長崎市あて)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)
【記入の注意点】(長崎市あて)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)

長崎市以外の住民票をお持ちの方が接種・予診を受けたとき

(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)
【記入の注意点】(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等 市区町村別請求書(PDF)
(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等請求総括表(PDF)
【記入の注意点】(長崎市在住者以外の接種)コロナワクチン接種費等請求総括表(PDF)

口座情報の届出(初回請求時または口座情報の変更があったとき)

口座届出書(Excelファイル)
【記入の注意点】口座届出書(PDF)

委任状(請求者と口座名義人が異なるとき)

委任状(PDF)

アンケート

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