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被爆二世無料健康診断受診申し込み(平成29年度)

更新日2017年4月1日 ページID:E000044

※平成29年度から受診された方には前年度受診された月の前月までに受診票をお送りしますので、申込は不要です。(4月に受診された方には4月初旬までにお送りします。)前年度に受診されていない方は申込が必要になります。入力される前に下記事項をご確認ください。

○対象となる方
両親又はどちらかが原爆被爆者で(長崎原爆は昭和21年6月4日以降に出生、広島被爆は昭和21年6月1日以降に出生)受診を希望する方。
長崎県内に在住の方を受付します。長崎県内で長崎市外に在住の方については、長崎県から受診の通知があります。(県外に在住の方はお住まいの都道府県庁へお尋ねください)
○申込期間 平成29年4月3日(月)から平成30年2月9日(金)まで
○受診期間 平成29年4月10日(月)から平成30年2月28日(水)まで
※下記入力項目の受診希望日につきましては、
 1.被爆者健康管理センターについては平日または第3日曜日(午前中のみ)
 2.爆者定期健康診断地区巡回会場、3.委託医療機関を選択のかたは前ページ実施場所の被爆者
  定期健康診断日程表、被爆二世健康診断委託医療機関一覧表をご参照のうえ、入力ください。
○受診の日時、受診場所については、受診票により通知いたします。
 受診日、受診場所については受診を円滑に行うために市で調整することがあります。
○委託医療機関での受診を希望される方は、予約が必要な場合もありますのでご注意ください。
○健康診断の内容は、被爆者健康診断とほぼ同じです。
(問診・血圧測定・血液検査・尿検査など)
ただし、がん検診はありません。
○交通費の支給はありません。
○受診期間中において1回のみ受診できます。

住所(長崎県外にお住まいの方は申し込みできません。お住まいの都道府県庁へお尋ねください)

氏名(カタカナ)

氏名

性別

生年月日(昭和、平成○○年○月○日)(数字は半角)     

電話番号(昼間連絡のつく番号を市外局番より入力ください。携帯電話可)(半角・ハイフンあり)

親の被爆状況(あてはまる全てにチェックをお願いします)

受診希望日(○月○日)(数字は半角)
(なるべく申込日から2週間以上先の日付にしてください。)
(前ページの実施場所にある「被爆者健康管理センター」「被爆者定期健康診断日程表」「被爆二世健康診断委託医療機関一覧表」をご参照のうえ、入力ください。

受診希望場所(1)(2、3を回答の方は次の設問へお進みください。1を回答の方はこれで終わりです。)

受診希望場所(2)(前の設問で2、3を回答された方は、希望する巡回会場名又は、医療機関を入力ください。)

アンケート(被爆二世健診へのご意見をお聞かせください。)(任意回答)

お問い合わせ先

原爆被爆対策部 援護課 

電話番号:095-829-1149

ファックス番号:095-829-1148

住所:長崎市桜町2-22(本館1階)

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