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令和5年第2回長崎市国民健康保険運営協議会

更新日：2024年2月22日　ページID：041700

長崎市の附属機関(会議録のページ)

担当所属名

市民健康部国民健康保険課

会議名

令和5年第2回長崎市国民健康保険運営協議会

日時

令和5年10月24日（火曜日）19時00分～

場所

長崎市役所5階第1委員会室

議題

（1）審議事項
1. 長崎市国民健康保険税条例の一部改正について（案）
2. 令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計補正予算（案）について
(2)報告事項
1. 令和4年度長崎市国民健康保険事業特別会計決算見込みについて
2. 令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計補正予算について

審議結果

（1）長崎市国民健康保険税条例の一部改正について（案）
（事務局説明要旨）
本件は、12月市議会定例会に提案予定の議案である。「（1）改正の概要」は、令和5年5月に全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律が施行され、こども・子育て支援の拡充のための制度として、出産する被保険者に係る産前産後期間相当分の国民健康保険税の所得割額及び被保険者均等割額を減額する制度が新たに創設されたことに伴い、条例を改正するものである。
「（2）条例の改正内容等」の「ア対象」は、出産する予定の国民健康保険の被保険者または出産した国民健康保険の被保険者、「イ対象期間」は、出産予定月の前月から翌々月までの4か月間、ただし、双子などの多胎妊娠の場合は3か月前から翌々月までの6か月間となる。「ウ減免基準」は、出産被保険者に係る対象期間中の国民健康保険税所得割額と被保険者均等割額となる。「オ施行期日」は、令和6年1月1日からとなっている。
新旧対照表や「(4)関係法令」、「（5）周知方法」は、資料に記載しているのでご参照いただきたい。

【質疑】
（委員）
令和5年度軽減見込みの件数と金額の根拠を教えてほしい。
また、周知方法の中にLINEは入らないのか？

（事務局）
軽減見込みについては、直近の3か月を参考にして試算をした。
周知方法は、現在想定しているものは資料に記載している。SNSを使った情報発信は、情報セキュリティポリシーなどに照らし合わせながら今後検討していきたい。

（2）令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計補正予算（案）について
（事務局説明要旨）
12月市議会定例会に提案予定の今年度予算の増額補正である。
「歳出」のうち、第2款「保険給付費」の第1項第1目「一般被保険者療養給付費」において 1億3,537万9千円増額補正し、また同じく第2款のうちの第2項第1目「一般被保険者高額療養費」において 3億3,509万8千円増額補正し、第2款「保険給付費」としては合計で4億7,047万7千円の増額補正を行う。
その財源として、「歳入」の第4款「県支出金」の第1項第1目「保険給付費等交付金」において、同額の4億7,047万7千円の増額補正を行う。
これは、国保の都道府県単位化制度に伴い、医療給付に係る費用を都道府県が補填するものである。
また、第4款「保健事業費」のうち第2項第3目「はり、きゅう施術費」において、はり、きゅう施術費助成金 58万円の増額補正、第5款「基金積立金」のうち、国民健康保険財政安定化基金積立金 2億7,721万円の増額補正、第6款「諸支出金」のうち第1項第1目「一般被保険者保険税還付金」において、納め過ぎとなった国民健康保険税をお返しするための還付金及びその還付加算金2,830万9千円の増額補正、同じく第6款のうち、第1項第3目「償還金」において、国や県に返還する交付金として707万6千円の増額補正を行う。
今ご説明した第4款から第6款の歳出補正予算の財源として、「歳入」の第7款第1項第1目「その他繰越金」において、前年度決算の剰余金である3億1,317万5千円を繰越金として受け入れる増額補正を行う。
それぞれの項目について説明する。
一般被保険者療養給付費負担金は、新型コロナウイルス感染症にかかる医療費の請求漏れが1医療機関から生じたこと、及び一人当たり療養給付費が当初の見込みを上回る予定であることから、1億3,537万9千円増額しようとするもの。
一般被保険者高額療養費負担金は、先ほどご説明した一般被保険者療養給付費負担金と同様の理由から、3億3,509万8千円増額しようとするもの。
はり、きゅう施術助成金は、支給件数が当初の見込みを上回る予定であることから、58万円増額しようとするもの。
一般被保険者保険税過誤納還付金は、国民健康保険と被用者保険、いわゆる社会保険の重複加入を是正するため、今年度からオンライン資格確認システムを活用して、重複加入者に対し、是正するための勧奨通知を発送している。この際に、前年度（令和4年度）以前に遡って国保の資格を喪失した被保険者につき、納付済の過年度分国民健康保険税を還付する必要が生じるが、これにより、当初予算に不足を生じる恐れがあるため、2,830万9千円増額しようとするもの。
国庫支出金等過年度分返還金は、令和3年度及び令和4年度に国や県から概算交付された保険給付費等交付金の額が確定したことに伴い、一部、返還する必要が生じたため、707万6千円増額する。
国民健康保険財政調整基金は、令和4年度決算における収支のプラス分である決算剰余金が確定することから、この決算剰余金3億1,317万5千円から、先ほどの歳出補正予算におけるはり、きゅう施術費、一般被保険者保険税還付金、償還金の合計3,596万5千円を差し引いた残りの剰余金2億7,721万円について、国保の基金に今年度積み立てることとする。令和5年度末時点での基金残高見込みは約3億6千万円である。

【質疑】なし

（3）令和4年度長崎市国民健康保険事業特別会計決算見込みについて
（事務局説明要旨）
まずは、国保事業の運営に関する事業勘定について説明する。
主な歳入は、「1款国民健康保険税」が収入済額83億8,619万3千円、「4款県支出金」が収入済額409億6,271万3千円、「6款繰入金」が42億7,055万4千円となっており、これら歳入の総額は、540億7,328万7千円である。
主な歳出は、「2款保険給付費」が400億6,581万4千円、「3款国民健康保険事業費納付金」、が125億9,143万5千円、これら歳出の総額は、537億6,011万2千円である。
なお、「8款公債費」の3億円は、令和3年度に初めて長崎県の国保財政安定化基金から借り入れた、いわゆる借金で、令和3年度については長崎市国保の基金を全て取り崩してもなお収支の差し引きが赤字になる可能性があったため借り入れたもので、結果としてこの借入金を使用しなかったので、令和4年度に長崎県へ3億円全額を一括返済したものである。
平成30年度から始まった国保の都道府県単位化制度により、歳出の「2款保険給付費」400億6,581万4千円の大部分については、歳入の「4款県支出金」のうち普通交付金399億831万8千円において賄われることとなり、その代わりに長崎県は、「3款国民健康保険事業費納付金」を県内各市町から徴収し、国からの交付金収入などと合わせて、先ほどの県支出金の財源をねん出している、という流れになっている。
事業勘定の収支状況だが、「歳入総額」から「歳出総額」を差し引いた「収支差引額」は、3億1,317万5千円のプラス収支となっている。単年度収支についても、さきほどの収支差引額から、令和4年度に得た収入ではない「基金繰入金」（0千円）と「前年度繰越金」（3億3,955万1千円）を差し引き、さらに、家計で言えば貯金にあたる「基金積立金」（8,417万円）をプラスして調整した単年度収実質支額は、5,779万4千円のプラス収支となっている。なお、令和3年度決算における実質単年度収支は約4億1,600万円の赤字だったが、令和4年度は、国民健康保険税の税率等を増額改定したので、その財政効果が表れたものと考えている。
歳入決算見込額のうち、主な収入額の予算現額と決算見込額を比較した増減について説明する。「（ア）国民健康保険税」は83億8,619万3千円で、予算現額と比べ差引1億4,186万2千円の収入増で、増減の理由については、資料に記載のとおりである。
「（イ）県支出金」は、決算見込額は409億6,271万3千円で、予算と比べ2億6,744万5千円の減で、普通交付金と特別交付金の内訳や差引減の主な理由については資料に記載のとおりである。
「（ウ）繰入金」は、決算見込額は42億7,055万4千円で、予算と比較し4,061万1千円の減で、内訳や差引減の主な理由は資料に記載のとおりである。
次に、歳出のうち、予算現額と決算見込額との差引である不用額について、主なものを説明する。
「（ア）保険給付費」については、決算見込額400億6,581万4千円で、予算と比較して4億7,414万5千円の不用額が生じている。これは、一般被保険者に係る療養給付費及び高額療養費において、1人当たりの給付額が見込みを下回ったことなどによるものである。
ただし、前回の協議会においてご報告したとおり、これらの給付費については、昨年度の年度途中に約10億円の補正予算を計上し、増額しているため、当初予算の段階よりは見込みを上回った形となる。
「（イ）保健事業費」は、決算見込額は3億5,730万9千円で、予算と比較して1,931万5千円の減となっている。
「ウ国民健康保険の諸状況」の「（ア）国民健康保険の加入状況」だが、令和4年度の平均被保険者数は89,331人で、被保険者数は年々減少しており、平成30年度から令和4年度までの5年間で約10％減少している。微増傾向にあった前期高齢者の数も令和4年度には減少に転じた。人口減少や団塊世代の後期高齢者医療への移行に加え、昨年10月から段階的に社会保険の適用が拡大され、一部のパートやアルバイトが国保から社会保険に移行していくこととなったので、被保険者数の減少は今後も続くと考えている。
次に「（イ）医療費の動向」で、令和4年度の医療費は、464億123万円、1人あたり医療費は51万9,430円となっていて、前期高齢者に係る医療費において非常に高い状態が続いている。
令和4年度は受診状況がコロナ禍以前に戻っていきていると考えられ、1人当たり医療費は前年度より2.97％増で、令和元年度と比較して約7％の増、一方で、医療費総額では0.45％減で、令和元年度と比較しても約0.2％の微減となっている。
被保険者数は昨年度より約3％減少しているので、本来であればそれに見合うだけの医療費が減少するところだが、令和4年度は、令和2年度の受診控えの反動が依然として緩やかに続いていたことや、感染力の強いオミクロン株が流行したことなどもあり、医療費総額は令和3年度と比べて0.45％の減、令和元年度と比べてもほぼ同水準にとどまっているという状況である。
「（ウ）課税の状況（現年課税分）」だが、調定額は、令和4年度現年課税分で84億6,764万3千円、1人当たり調定額は9万4,790円となっている。
令和4年度は税率等の増額改定を実施しているので、調定総額が前年度比2.74％、1人当たり調定額が前年度比6.28％の増、金額で5,602円の増加となっている。
「（エ）収納率の状況」は、令和4年度の収納率は、現年課税分が93.11％で前年度比0.18％の増、滞納繰越分が28.67％で前年度比0.05％減となっている。
「（オ）税率等の状況」、「（カ）収納事務に係る諸状況」、「（キ）同規模都市の1人あたり税負担額及び医療費」はのちほど資料をご参照いただきたい。
「エ令和4年度の主な医療費適正化対策の実施状況」について、主なものとしては、「（ア）レセプト資格・内容点検事業」で、医療機関から提出されたレセプトの資格点検、内容点検を外部委託により実施し、過誤請求等を是正することにより医療費の適正化を図る事業で、点検効果は表に記載のとおりである。
「オ令和4年度の主な保健事業の実施状況」について、「（ア）特定健康診査等事業費」は特定健診や特定保健指導に係る経費だが、特定健診の受診率の向上が喫緊の大きな課題である。令和4年度は「3.特定健康診査の実施率」が34.2％で前年度比2.0％の増、「13.特定保健指導の実施率」が30.3％で前年度0.2％の増となった。
特定健康診査は、令和3年度から長崎県主催の「ICTを活用した受診勧奨事業」に参画しており、未受診者の受診行動意欲の度合いや過去の受診歴などを参考にICTを活用してきめ細やかな受診勧奨を実施しており、その点が受診率向上に引き続き効果があったと評価している。その他の受診率向上対策は資料をご参照いただきたい。
その他の保健事業として、人間ドックや歯科検診の実施などを記載している。これらは全て国保税を原資として実施している事業であり、厳しい財政状況ではあるが、引き続きしっかり実施していく。
続いて、直営診療施設勘定について説明する。
直営診療施設勘定については、伊王島と高島の2つの国民健康保険診療所にかかるものであり、両診療所を合わせた歳入・歳出決算見込の総額は、それぞれ1億4,215万5千円である。
ア伊王島診療所について、決算見込みは、歳入・歳出ともに、6,949万9千円である。
歳入の主な収入額の増減を説明する。診察や薬の処方等に伴う収入『第1款診療収入』の決算見込は2,936万3千円で、これは患者数が予定を下回ったことなどにより、予算現額と比較すると、217万2千円の減となっている。
赤字補填のための一般会計からの繰入金である『第5款繰入金』は、決算見込が2,358万8千円で、総務費及び医業費の支出が見込みを下回ったことにより、予算現額と比較すると592万円の減となっている。
『第6款諸収入』は、主に予防接種や健康診断等の受託事業収入で、決算見込は331万2千円で、令和3年度から新型コロナウイルスワクチン接種事業を開始したことに伴い、予算現額と比較し、170万6千円の増となっている。
歳出の主な不用額について、『第1款総務費』の決算見込は5,075万円で、これは、看護師の再任用職員の希望者が無く、代替の会計年度任用職員を任用したことにより、職員給与費が見込みを下回ったことや、歯科診療業務委託料において、人件費（単価）が見込みを下回ったことなどにより委託料が見込みを下回るなど、305万3千円の不用額が生じた。
次に、『第2款医業費』の決算見込は1,803万1千円で、これは、患者数及び患者1人当たりに要する経費が見込みを下回ったことに伴う医療用薬品費の減などにより、410万8千円の不用額が生じた。
平成25年度から令和4年度までの患者数の推移等は資料の42ページをご参照いただきたい。
続いて、高島診療所について説明する。
「イ【高島診療所】」の決算見込は、歳入・歳出ともに、7,265万6千円である。
説明の前に資料の訂正をさせていただきたい。44ページの表の中で、表の一番左に「科目」の欄があるが、第3款以降が一つずつ、ずれており、「第3款県支出金」は「第4款県支出金」、同じく「第4款繰入金」は「第5款繰入金」、「第6款市債」は「第7款市債」である。資料に誤りがあり、誠に申し訳ないが、訂正していただくよう、よろしくお願いする。
歳入の、主な収入額の増減について、診察や薬の処方等に伴う収入『第1款診療収入』については、患者数が予定を下回ったことなどに伴い、外来収入が減となっており、決算見込は1,107万円で、予算現額と比較すると174万6千円の減となっている。
次に、『第4款県支出金』については、常勤医師が年度途中に退職し、長崎県離島医師確保補助金の算定基礎となる医師の勤務月数が当初の予定を下回ったことにより、決算見込は1万4千円であり、予算現額と比較すると2万8千円の減となっている。
『第5款繰入金』の決算見込は5,908万6千円で、これは、赤字補填のための「一般会計繰入金」において、総務費及び医業費の支出が見込みを下回ったことなどにより、予算現額と比較して1,503万9千円の減となっている。
『第7款市債』の決算見込は80万円で、これは、対象となる医療機器購入費が見込みを下回ったことにより、予算現額と比較して80万円の減となっている。
次に、歳出について、主な不用額を説明する。
『第1款総務費』において、正規の医師が年度途中に退職したことにより報酬が見込みを下回ったこと、また、歯科診療業務委託において歯科材料費が見込みを下回ったことなどにより、決算見込は6,438万8千円となっており、1,364万4千円の不用額が生じている。
『第2款医業費』の決算見込は711万8千円で、これは、患者数及び患者1人当たりに要する経費が見込みを下回ったことに伴い、医療用薬品費が見込みを下回ったことなどによるもので、475万円の不用額が生じている。
平成25年度から令和4年度までの患者数の推移等については、資料の46ページをご参照いただきたい。

【質疑】
（委員）
レセプトの資格内容点検事業の外部委託とは、審査会の審査のことを言っているのか。

（事務局）
国保連合会で審査したデータが長崎市に来て、その後もう1回長崎市が別の事業者に外部委託して2次点検をしている。連合会の審査に対しさらに審査している。

（委員）
効果額は2回目の審査で査定された査定額と考えてよいか。

（事務局）
2次審査の中で、請求内容がおかしいのではないかとか、社会保険に変わっているのに国保のまま請求されているなどがありますので、そういったものでの効果額がこれだけ上がっている。

（委員）
内容点検で査定された場合、差し戻されて国保連合会で再審査になるということか

（事務局）
差し戻して再審査していただいて、2次審査の結果の適否をみていただくことになる。

（委員）
外部委託はどこの、どういう業者なのか。

（事務局）
レセプト点検や医療事務を担う（株）オークスという業者で、全国で同様な業務を行っている会社である。

（委員）
高島の人口はどのくらい減っているのか

（事務局）
資料46ページに患者数と人口の推移を記載している。人口は300人を切っている状況。

（4）令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計補正予算（第1号及び第2号）について
（事務局説明要旨）
「⑴ 令和5年度長崎市国民健康保険事業特別会計（直営診療施設勘定）に係る補正予算（第1号）」について、こちらは、令和5年6月市議会において補正予算を計上させていただいたものである。これから説明する補正予算は、伊王島国民健康保険診療所に係るもので、歳入歳出をそれぞれ530万円増額補正し、伊王島と高島の2つの診療所を合わせた、直営診療施設勘定全体の歳入歳出予算総額を、1億5,022万4千円にしたものである。
補正予算の内容は、伊王島診療所において使用している歯科診療ユニットが購入後25年経過し、故障して使用できない状態であること、また、歯科診療ユニットに接続している診療用吸引機・分離器が購入後40年以上経過し、経年劣化しているため、それらの更新にかかる経費として、歳入歳出をそれぞれ530万円増額したものである。
続いて、第2号補正予算について説明する。これは、令和5年9月市議会定例会において補正予算を計上させていただいた、国保特別会計の事業勘定に係るものである。
第1款「総務費」の第2項第1目「賦課徴収費」において 1,013万6千円の増額補正を行い、その財源として、第4款「県支出金」の第1項第1目「保険給付費等交付金」において、同額の 1,013万6千円の増額補正を行っている。
賦課徴収事務費について、審議事項1でご説明した産前産後期間の出産被保険者に係る国民健康保険税軽減措置を実施するにあたり、国民健康保険の電算システムを改修する必要があるため、その経費を計上したものである。
このシステム改修費用については、国による財政支援が100％つく予定となっているので、保険給付費等交付金の特別調整交付金を、歳出予算と同額の 1,013万6千円増額補正している。

【質疑】
（委員）
伊王島には歯科の開業医はいないのか。

（事務局）
島内にはいらっしゃらないので、一番近いのは香焼。

（委員）
歯科診療の委託で、週1回の実施でどのくらい来るのか。

（事務局）
伊王島の歯科診療委託は週1回金曜日に実施。令和4年度実績は年間227人、1日平均4.7人となっている。

（委員）
補正予算530万円の歯科診療ユニットは更新しないといけないのだろうが、ネットで調べると歯科診療ユニットは200万～500万と書いてあった。どの程度ものを買うか歯科医師会などに相談して決めた方がいいのではないか。

（委員）
機能などにもよるが、一番多いのは300万円くらいの価格帯ではないかと感じている。

（事務局）補足だが、歯科ユニットが約420万円、吸引機・分離機が約110万円の合計で530万円となっている。

（委員）
バスの減便などがあり伊王島は橋がつながってもご高齢の方がどこまで通えるのかなどの問題があるが、果たしてどこまで存続させていくかも大事な問題になってくる。これが個人の開業医ならとっくにつぶれている。市として、収入と支出の計算だけでは語れないものがあると思うが、極力無駄な費用にならないように、地域の方を支える診療所であり続けてほしい。

（委員）
高島は常勤の先生はいないままなのか。

（事務局）
今年度常勤の先生をお迎えできて、7月18日に赴任していただいた。現在は伊王島・高島それぞれ常勤の先生をお迎えできている。

（5）その他
（事務局説明要旨）
今年度より新たに取り組むこととなった「向精神薬重複処方者対策事業」について報告する。この事業は、被保険者を健康被害から守ること、及び医療費の適正化対策を目的として、令和5年度から新たに実施するもので、諫早市が以前から独自に取り組んでいたという経緯があり、県下一斉に実施することとなった。
「ア概要」だが、向精神薬である睡眠薬を過剰摂取することでの事故発生など、重大事項につながる可能性があることから、向精神薬の重複処方者への介入は重要なものとなっている。このように、患者を健康被害から守るとともに、処方薬の横流しや犯罪利用の防止、医療費適正化を図ることを目的としており、先行して実施している諫早市においては、その効果として、通知を送った方の行動改善率は100％、令和3年度の効果額は約840万円と試算されたと聞いている。
「イ取組の実施」について、国保連合会が作成した重複処方を受けている者のリストをもとに、レセプトを確認しながら対象者を選定し、資料の後ろの添付している通知を送付し改善を促すこととなる。
「【長崎市の取組内容】」は、まず1番目、重複処方患者に対しては、重複処方を受けていること、そしてかかりつけ医等に薬剤の処方について相談していただきたいこと等をお知らせし、同時に、薬剤を処方した医療機関に対しては、当該患者が重複処方の状態になっているといった情報に加え、本人から相談があった場合に何かしら対応してほしい旨をお知らせする。お知らせの後、本人や医療機関から相談があった場合は、国民健康保険課が窓口となり、相談に応じる流れになるが、長崎市役所には当該相談に十分対応できる薬剤師がいないので、長崎県が実施している薬剤師派遣事業を活用して、その派遣薬剤師と本市の保健師とが協力して対応に当たることとしている。56ページには重複処方患者への通知例を、57ページには処方した医療機関への通知例を記載しているので、ご参照いただきたい。
今後も、当該事業に限らず、長崎県をはじめとする関係機関との連携を図りながら被保険者の健康増進に加え、医療費の適正化を図るためにも、事業を推進してまいりたいと考えている。

【質疑】
（委員）
薬剤師会では残薬解消事業を実施している。長崎市でも数値的な目標をもって、長崎市3師会で協力できるので、ステージを上げた取り組みをしてほしい。

（事務局）
今回の事業は諫早市で約800万円の効果だが、対象者数でいうと長崎市は諫早市の4倍弱なので、単純計算すれば3千万円の効果があってもいいのかなと、漠然とした目標を持っている。
長崎市ではもともと保健師を配置して重複・他受信者に対する訪問相談活動を実施しているので、そちらと合わせながらよりよい事業を検討していきたい。
また、今回県を通じてだが薬剤師会とのタッグを組むことができたので、これを機会に薬剤師会だけでなく3師会と協力してやれることがないか検討してみたい。

（委員）
長崎市の3師会は年1回11月に協議する場があるのでそこで話してもいいのではないか。先々を見ると持続可能なシステムにする必要があると思うので、特定健診、セルフメディケーション、残薬解消などいろいろ手を打つ必要があるので、ぜひ民間を活用してほしい。

（委員）
向精神薬の取り組みは、医師会としては、健康被害の面や適正な医療の提供というところで捉えている。医療費の削減は副次的なものとして確認しておきたいのと、今の時点で、何か問題点など開業医の先生たちから上がっているか。

（事務局）
今の時点ではない。今は、優先順位をつけて発送するべくレセプト見ながら中身を精査する状況。実際に反応があるのは、年末ぐらいからだと思っている。