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令和5年度第1回　長崎市地域包括ケア推進協議会医療・介護連携部会

更新日：2023年12月8日　ページID：041321

長崎市の附属機関（会議録のページ）

担当所属名

福祉部地域包括ケアシステム推進室

会議名

令和5年度第1回長崎市地域包括ケア推進協議会医療・介護連携部会

日時

令和5年10月2日(月曜日)19時00分～

場所

長崎市役所 17階中会議室

議題

（1）ACPの取組状況に関するアンケート結果・地域意見交換会の報告
（2）ACPの普及啓発にかかるワーキングについて
報告：ACPの普及啓発にかかるワーキングでの協議内容
協議：ACPの普及啓発に向けた取組
（3）その他

審議結果

―議題（1）地域意見交換会及びACPの取組状況についてのアンケート結果（報告）―

―議題（2）ACPの普及啓発にかかるワーキング（報告）―

【事務局より】
パワーポイント資料を用いて、
（資料1）地域意見交換会及び、（資料2-5）ACPの取組状況についてのアンケート結果について報告
（資料6）ACPの普及啓発にかかるワーキングについて報告

以降、部会長による議事進行。

【部会長】
地域意見交換会の報告とACPに関するアンケートをされて現在の取り組み状況や課題について、ACPの普及啓発にかけるワ―キングでは、すでに課題に対する対応策というところまで、話し合われたことを紹介いただいた。はじめに、（資料1）の地域意見交換会について何かご意見はないか。

【特に質問・意見等なし】

続いて、今回行ったACPの取組み状況に関するアンケート調査結果の報告について、皆さんからご意見はないか。かなり、ポイントがあったと思うが。施設分類ごとでの取り組み状況や活用しているツール、連携の状況など。うまく進んでいない理由等、ひとつひとつ尋ねており、様々な切り口があるが、ご意見はないか。

【特に質問・意見等なし】

ACPのアンケート結果を基にワーキングにて課題に対する対応を検討していただいたようだが、これについて意見はないか。ワーキング委員のなかで意見はないか。

【C委員】
ワーキングで話し合った内容なので、私たちの考えの全てではあるが、その他の意見をいただきたい。これまでのアンケート結果においても、元気なうちから手帳をツールとしてケアマネジャーが多く使っており、包括との連携で包括に手帳をもらいに行く、ということがすごく多かったと思うが、元気なうちから手帳や人生会議イコールDNAR中心になっているということが皆さんのアンケート結果から意見としてたくさん出ていた。決してそういうことではないと思う。元気なうちから話し合えることで、本人のことがわかってよかったという思いになるのではと考え、課題への対応策として、50代以降の方たちへの周知を挙げている。
また、自分自身が、手帳に記入していないのに手帳を勧めることは、おそらく十分にはできないと思うので、まず、私たち従事者が、元気なうちから手帳に記入し、どう感じてどういうところをポイントに進めればいいのか、実際に記入してみるということを対応策として挙げさせてもらった。
ACPについて、ケアマネジャーは、担当者会議やアセスメント時、初回訪問時などのタイミングで触れることが多いが、要介護状態や認知症の方を対象としたときに初めて、思いを伝えることができない、話しをするのが難しい、話したことでショックを受けられた、などそこだけが印象づくのかなと感じた。できれば小学校・中学校など、認知症サポーター養成講座のようなかたちで、子どもたちも含めてACPが大事だというのを広めていけたらとの意見もあった。
アンケート結果でも、ケアマネがACPを勧めたらどうかとの意見も出ていた。確かに要介護者という点では実際に勧めることはある程度可能であると思うが、難しい部分も出てくる。早い段階からどのようにACPを勧めていけばいいのかという部分で安心カードも含め、様々なタイミングでやっていったらどうかということを考えていた。

【部会長】
このワーキングに参加されていたケアマネの立場からの意見、ご自身の経験も踏まえてこのようなポイントが挙がったということを紹介いただいた。他に意見はないか。

【L委員】
まずはACPの普及啓発方法として、元気なうちから手帳を配付することで方向性は決まっているのか、いくつかの啓発方法が紹介されていると思うが、方向性が決まっているのであれば、どう効果的に手帳を配付するかということを考えればよいのではと思う。

【部会長】
方法として、いくつかあるなかの一つだとは思う。手帳は、非常に大きなツールだということで、おそらく長崎市も皆さんも考えておられる。今言われた意見についてはこのあと、具体的に手帳をどのように広めていくかということを検討していきたいと思う。

【M委員】
（資料2）の27ページにあるように、ACPに取り組むうえで困難と感じるところで、かなりたくさんの問題点を挙げていただいた。それぞれの職能の方々が実際に取り組んでいて、ご本人やご家族にACPに関することをお話しする困難性があると思うので、先ほどC委員が言われたように、ACPあるいは、元気なうちから手帳について、広範囲に皆さんに知っていただく手段が必要かなと思う。
福祉部長も言われたように、市民向けの普及に取り組みたいということであったが、市民の皆様方に『元気なうちから手帳』あるいは『ACP』について知っていただく、いきなり介護の現場や医療の現場でACPを持ち出されてもなかなか受け入れがたい部分があるのではと思うので、ACPとは何かということを気付かせるような方策をとっていただけたらと思う。

【部会長】
『元気なうちから手帳』も一つの大きなツールだが、手帳を契機に、ACPを認識する機会になればと思うが、他いかがか。今回、様々な職能の方がいらっしゃるので皆さん同じ視点なのかあるいは自分たちの分野ではこういうことが課題として挙がっているとか、こういうことが克服できないとか、これを解決したいとか、そのような意見も含めて、いかがか。ワーキングに参加されたということで、訪問看護の立場から、実感も含めてF委員はいかがか。

【F委員】
ACPは、まだまだ全体的に普及されていない。在宅で看取りをしていると、どうしてもACPが必要になってくる。がん末期の方の退院では、自宅で最期を迎えるという方が帰ってくることが割と多く、ここまでの話をしていないこともある。病院では、家族にはだいたいどれぐらいですよ、という話がされていても、本人には話がされてないことが多い。帰ってきて、状態が悪くなり、どうしましょうというときにACPを認識していないと家族の中で意見が割れたり、本人の思うような最期が迎えられないということも結構ある。地域で安心して最期を迎えるためにACPがしっかり認識されていないといけないのではと感じている。

【部会長】
市民の皆さんに理解していただくというのが、最終的な思いだと思うが、前段階として現場では、患者や対象者の方がいろいろな病状の経過のなかでACPを理解するチャンスがなかったということになるか。

【F委員】
急に病院に行ってがんが見つかりました、場合によってはもう手遅れです、と言われる場合もある。以前だったら、家族を1回呼んだり段階を踏んでいたが、最近は、告知をはっきりされることが多い。日本人にとって死ぬということの受け止めが難しい。職業上だとそのような場面に立ち会うことが多いので、受け止めができるが、一般の方は、自分たちには関係ないと捉えていることが多いので、ACPという取り組みがあるというのを、知識として持ってもらえると、自分が最期をどのように迎えたいのか、気持ちの持っていき方が変わってくるのではと思う。

【部会長】
ご本人にどのように理解していただくかということ。個人ではなくて、市民全体で理解してもらえるかということが最終的に求められると思うので、現場としての非常に貴重な意見だったと思う。他いかがか。

【E委員】
看護協会で地域交流推進に力を入れているところだが、5月20日に、看護の日の記念行事を浜の町観光通りで行った。その際、長崎市地域包括ケアシステム推進室にもご協力をいただき、『元気なうちから手帳』の普及活動として手帳を236冊配布した。先ほども“DNARではなくて”というような話もあったが、“元気なうちから手帳を活用して”というようなところを、父母に勧められる年代の方々に、普及をしていくことがこれからますます大事になってくるところではないか、普及活動を50代ぐらいの方々も対象にしながら行っていきたいと考えている。

【部会長】
現場で看護協会としても普及活動を行っているが、まだまだ十分ではないところがあるということが分かった。対策について触れているが、今まで挙がってきた課題については、いかがか。いろいろな思いや現場での課題が挙げられたという認識でよろしいか。

【H委員】
元気なうちから手帳をC委員やオブザーバーAらと一緒に作った。手帳をつくるときに恥ずかしい話、まだACPについて考えたことがなかった。手帳を作っていくなかで、『元気なうちから手帳』という名前の通り、40歳ぐらいの人たちから、という話をした。そのくらい若いうちから死について考える機会というのを作っていかないといけない。歳をとり老いて認知症になり亡くなっていくだけでなく、急にがんが見つかった、交通事故により脳挫傷で意識がないというケースもあるわけで。そのような人たちも対象に、この手帳が使えないかというような話をしていたと思う。ただ、厚労省のホームページを見ても人生会議と書いてあるのに、最後の方は看取りとなっている。私たちは、若いうちから死に向けていろいろと考える機会を作って自分で自分の終末・終活を考えていく、みたいな流れで考えていたが、今回それぞれアンケートをした先の利用者の状況によって、いろいろな捉えられ方をしてしまっているのかなと感じた。病院であれば当然、がんの告知をされた人や老健施設や特養であれば、高度の認知症の方でACPについて話す機会がどうしても取れない方など、それが今回のアンケート結果にも何か出ているのかなという気がしている。先ほどからも出ているように、若い世代の方たちにどう普及啓発をしていくのかというのが大事ではないかと思う。病院や高度の医療を必要とするところに関しては、より具体的なDNARのことを話す場にするなど分けて行った方がいいのかなと、今回のアンケート結果を見て感じた。

【部会長】
貴重な意見だと思う。今回非常に多岐多様な回答もあり、立場によって、タイミングによってなど時期によって対応や考え方が違うというのもACPの現状だと思う。

【D委員】
アンケート結果とワーキング結果は非常によくできていると思う。まさに、今の課題を的確にとらえて、その対応策までできているので、あとは具体的にどうやっていくかということだろうと思う。回復期リハビリテーション病院は9割以上が急性期からの患者。患者にACPができているかというと、ほとんどできていない。脳梗塞や脳卒中だと本人の意思が確認できないことがかなり多い。そのような患者の今後がどうなのかという意思の確認ができていない。もちろん家族も含めて。というような状況で我々がやらないといけない。そして、退院あるいは高齢者施設に行っていただく、ということになってくるのでやはり一貫性を持って、引き継いでいけるようなシステムを全体として作る必要があるのではないかと思う。実例として、80代前半の方でリハビリ中に息が苦しいと訴え、あっという間に意識消失して心停止となった患者がいた。心肺蘇生して急性期病院に搬送したが不幸にしてその日のうちに亡くなった。転院前に病院からのACPはなく、入院中も確認していなかった。ご家族は東京在住。亡くなるときに間に合っていない。そのようなことがあり、我々のところでもACPをちゃんとやらないといけないという思いを強くした。こういうときにACPに触れていないと、どう対応していいのか非常に難しい。搬送先の病院で、家族の方も突然のことを言われると大変動揺してしまいどうしていいか分からない、という状況になったようだ。ACPはどこでやるのかではなく、とにかく本人が急性期にいても回復期にいても、その後の施設にいても、もちろん在宅でもいろいろなところで一貫して、ずっとやっていくというその意識をみんなが持ってやる必要があるのではないかと思う。

【部会長】
現実がこういう形で日々変化しているというところで、皆さんもいろいろ経験されていると思う。
ACPというのは専門職がしっかり学んでいくのが一つと、一般市民の方に対する啓蒙と両輪で絶対に進めていかなければいけない。少し整理していくということで、次の議題について検討したい。

【部会長】
アンケート結果や先ほどからの議論も頭に入れながら、具体的にどうやってACPを進めていったらいいのかについてご意見をいただきたい。まず一つ目、すでに委員の皆さんから挙がっていた『元気なうちから手帳』をどのような形で広めていくか、どうやって目にする機会をつくるか、課題にもいくつか挙がってきていたがこの辺についてご意見はないか。具体的な対策として、まずは現状について何かないか。

【事務局】
元気なうちから手帳は令和2年3月に作成し、その際のワーキングにおいて検討したなかで、少しデリケートな問題であることや先ほどH委員からもご説明があったように、丁寧な説明をしながら配付していこうという方針となり、現在もその取り組みを継続している。現時点で、各地域包括支援センター、まちんなかラウンジ、地域包括ケアシステム推進室に手帳を設置している。また、当室では市民の方を対象に、出前講座という形で手帳について説明をしながらお渡しをしているというところである。さらに、一部の医療機関からも、お声をいただいて配付している状況である。

【部会長】
まず手帳の存在を市民の皆様に知っていただくというのが大事。広報活動もされたうえで、いろいろなところに配付しているという状況だろうがいかがか。現在の状況について事務局からの意見であったが、現場での状況はどうか。

【事務局】
（事務局から追加）資料6：ワーキング資料のスライド7にもあるが、先ほど説明した通り、丁寧に説明をしながら配付をしている取り組みについては今後も継続していきたいと思っているが、次のステップに移っていくことも必要ではないかと考えている。これまで丁寧に説明して配付をしてきたところから少しステップを変えて、広く周知をしていく方向でご意見をいただければと思う。

【部会長】
長崎市としての考えであったが、クリニックとしてはどうか。医師会として、配付状況や患者さんの対応はどのような感じか。

【M委員】
ただ、手帳の部数がそこまでないのでは。

【事務局】
その点については、協議が必要だが新年度予算で確保したい。できるだけ広めたいと思っている。

【M委員】
皆さんが手に取ってぱっと持っていけるような形で、診療所などに置くことができればいいと思っている。

【L委員】
啓発方法を“元気なときから”でいくのであれば、アンケートで医療従事者や介護事業者の方々から色々なご意見があったが、まずは専門職に学んでいただくうえでも、もっと多くの関連施設の中に入り長崎市内であれば、どこにでも『元気なうちから手帳』が必ずあり、職員の方々も手帳を使って、ACPの誤解をなくし理解を深めていく取り組みをしないと先に進めないような気がしている。

【B委員】
一般の方への普及という点から少しずれてしまうかもしれないが、我々、福祉職の養成を行っており学生のうちから授業の中でACPの取り組みを行い研修等のなかで学生本人に手帳を書いてもらうということをすると、長く時間はかかるが専門職への普及という点では、効果が出てくるかもしれない。あわせて学生がこのような情報を知ることで、その情報が家族の中にも入っていく、学生なので、おじいさんおばあさんという世代が中心になるかもしれないが、このような普及の仕方もあるのではないかと思う。おそらく各福祉職員の専門養成校で、すでにお話をされている等の実績もあるのではないかと思うがいかがか。

【事務局】
大学や高校の講座などで講義をして手帳を配付している。先ほどからの意見をお聞きすると、幅広い周知が必要であり、大学や医療介護関係の事業所など、H委員が言われたように、40代以下の方へどこで配付できるか、40代50代の方々への配付として、会社の健保組合など幅広く手帳をお配りできればと思う。先ほどの意見のなかで、最期に直面したときに急にACPを言ってもなかなか難しいという意見があったと思うが、若い時からACPを知っておけば、直面したときもある程度の対応ができるのではと思う。市民周知が非常に必要だと思うので、予算をとってしっかりやりたいと思っている。

【部会長】
教育現場から啓蒙するというのもいいと思われる。ACPとは何かというのをよく講義するが、そうではなく、手帳を手にとって自分で考えるということが一つの教育のあり方だと思っている。他はいかがか。いろいろなところに手帳を置いておくというアイデアはあると思うが。いろいろな意見を皆さんに挙げていただきたい。

【オブザーバーA】
元気なうちから手帳の作成とACP普及のために地域包括ケアシステム推進室と一緒に2年間かけて長崎市を8か所に分け、ACPの講演会を多職種向けにやってきた。少しずつ浸透していると思うが、元気なうちから手帳イコールDNARと思われている方がいて、そうではないということを何度もお伝えするが、なかなか考えが変わらない。元気なうちから手帳の3ページと4ページ目、ここにご本人の好きなことや好きな色、好きな花、そして自身の物語について年代別に、こういう人生を歩んできたということを書きながら、ご本人の価値観に触れ、信頼関係を築いて最終的なところとして、『できればこうしたい』というのを書いてもらえればいいが、決してそれが目的でない。どちらかというと、アドバンス・ライフ・プランニングに近いものであっていけたらと思っている。いよいよのときは、またそのときの思いが変わったり、実際に「胃ろうしますか」と言っても、その本人が希望するかどうかまだ分からない状況であり、そこまではこの元気なうちから手帳に望まなくてもいいのでは、それはもう少し先のいよいよのとき用も作ってよいのではと思っている。
他にも、これまでやってきたなかで、多職種のなかでも実は医師が全くわかってくれていないというのがあり、ぜひ医学部の学生から教育していただくのと、このような元気なうちから手帳を学生たちにも配付できるくらい増版していただいて、実際に手帳を手に持ってもらうような事業をしていただければと思う。

【部会長】
医学部の学生の話が出たので申し上げる。すでに、授業として2日間かけて、医師の立場を模擬的に経験するための教育として演習を行っている。まだ死を自分で経験したことのない人に段階を踏んで理解するには少しハードルがあるのだが、2日間やっていくと、相手の身になっていろいろなことを決めるだけでなく、寄り添い、考える姿勢に変化があるので、教育としては十分ありだと思う。教育の分野では行っているが、課題は、現場の医師。先ほど、F委員が言われたのも現場の医師のいろいろな対応の積み重ねが、現場の最終段階とは言わないが在宅医療などいろいろな決断をされるときに、その結果が表れてくるのではないかと思う。そのような意味では専門職の教育というのは、間違いなく非常に力を入れていく必要がある、進めていく必要があると認識している。
他に、元気なうちから手帳をどうやって活用するか、意見としても挙がっていた介護保険証を送る際に、一緒に送ってはどうかということについて提案してみたいと思う。いかがか。

【事務局】
65歳に到達する2か月前に介護保険証を送っている。手帳を一緒に送るというのは難しいかもしれないがコンパクト版などそういったものを送ることができればと思う。65歳以上は13万7000人くらいであり、送付について厳しくはあるが、今後65歳に到達した人へ送るのは可能ではないかと思う。

【事務局】
（補足）65歳に到達したときに介護保険証と一緒に送付するという案をいただいたが、介護保険証を送る際の封筒にA4サイズの手帳を同封するというのは、現実的に難しいため、代わりとなるチラシを入れるなど工夫が必要かと思うが、いろいろな形でタイミングを見て、啓発は進めていきたいと思っている。

【H委員】
最近の若い方たちはスマホを使いこなせているので、元気なうちから手帳をPDFファイルにして市役所のホームページにQRコードを掲載すれば皆さん読み取って見てくれるのではないかと思う。また、もっと若い方であれば、がん検診のときなどにクーポンと一緒に送付してもよいのではと思った。
先ほど、学生のことが出たが、私達も学生の実習を引き受けている立場であり、現場で高齢の方がいる前、患者さんがいる前でACPの話をするということをしてもいいのかなと実習指導者の研修の中で取り組めるような形を作っていくのも一つかなと思う。

【部会長】
ぜひ、私からもお願いしたいところである。現実、教育の形というのは、現在の医療に連動して変わってくるので、非常に現場での体験というのはいろいろな意味での影響力があると思う。他、ご意見ないか。

【C委員】
先日、医学部や看護の学生を対象に講義をした際、なぜACPが必要なのかというところを事前に説明をしないとなかなか理解はしてもらえないと感じた。学生もそうだが、市民の方に勧めるときも、なぜACPが大事なのかというところを導入としてしっかり伝えるとよいと思う。

【部会長】
A委員、何かご意見はないか。

【A委員】
実は、テレビで『元気なうちから手帳』の番組を見て地域包括支援センターにもらいに行った。90歳の父の分と私の分。オブザーバーAが言われたように、もっとクリニックや診療所、歯科診療所、薬局などに手帳が置いてあったら、持って帰るしこれが何なのかというのがわからないときはその場で聞くことができる。手帳を送りつけられても、これ何だろうとゴミ箱に捨てられることもあると思うので一律に送るというよりも、増版してもっと手に取りやすいように広く手帳を置くようにするとよいのではと思う。

【部会長】
非常に市民目線で、実感がこもったご意見だった。施設代表ということで、J委員はいかがか。

【J委員】
先ほどから話が出ているが、知識として知っている状況を作っていかないといけないと思う。まずは、情報番組などメディアも使って幅広く市民に知ってもらう。そういう取り組みがないとおそらく手帳を送ったり置いたりしても手に取ることもないし読むこともないだろうと思う。施設としては、できれば当たり前のツールとして、例えば施設の申し込みのときには必ずつけてください、などACPは必ず必要な書類として、仕組化をしていくなどの取り組みが必要ではないかと思うが、まずは知ってもらうことが第一ではないかと思う。

【部会長】
I委員はいかがか。

【I委員】
実際、薬局に手帳を置いているところはまずないと思う。実際に私達も訪問して、患者さんの家族に手帳があったら見せてくださいと言うが、「それは何か」と高齢者にも啓発がほとんどされていないのではと思う。私達も手帳は包括にありますよ、みたいな感じで啓発をしていかないと先に進まないのではと正直感じている。ただ、手帳を配ったは良いが、1人で書くというのは大変だと思う。啓発と一緒に手帳の書き方なども揃えて普及啓発していかないと厳しいのではと思っている。

【部会長】
歯科は、今まで参加が少ないという意見もあるが、ご意見をお願いしたい。

【K委員】
先ほど報告の中にもあったが、歯科医師は取り組みがなく歯科医師のACPの認知度もほとんどないため、何故だろうと思われている方も多いのではと思う。歯科は、1人のひとの健康な状態から最期の看取りのときまで関わることも結構あるので、ACPについて今後関われたらと思っている。
H委員から説明があった40歳からを対象として作られたという『元気なうちから手帳』だが、初めて見た。このなかの第4章で「これからしたいこと」について書かれているが、第2章ですぐに「もしものこと」について触れているので、そうなると少し気持ちが沈んでしまうような感じがある。まずは希望的なことを最初に持ってこられた方が、書くときも明るく未来に向けて書くことができるのではと思った。

【部会長】
私がACPの講習会、指導医講習会を開催するときに歯科医師会からも、ぜひ広めたいということで案内を送付したのだが、ACPは連携して参加しないと難しいので、現状ではまだ歯科医師の方々は、そこに至っていないのではないかと思う。一方で、長崎市からいただいたデータを解析してみると、訪問看護や様々な居宅のレベルで歯科医との連携がとれているチームというのは看取りやACPに対する不安というのも少ないし、いろいろな対応が非常にうまくいっているという側面も感じているので、歯科医師は非常にこれから、こういう分野でカギになると思う。

【部会長】
G委員、ご意見をお願いしたい。

【G委員】
地域包括支援センターには、元気なうちから手帳を置いており、広報ながさきの折り込みに入れていただいただけで目にした市民の方が取りに来られた。先ほどの学生をターゲットとして、広く知らせていくというところではC委員と同じく先日、大学で講義をしたが学生の反応も非常に良かった。実習生を受け入れているなかで、必ず元気なうちから手帳の説明をし、ケースによっては実際に私達が元気なうちから手帳をお渡しする場面に同行してもらうなどの啓蒙をしている。包括としては、サロンの皆さんや老人会の皆さんへすでにたくさん配付をさせていただいていて、今後の課題としては配付した後にどのように活用されているのか、その辺をリサーチしたいなと包括の管理者同士で常々話しているところである。まだ、ACPという言葉もなかなか広まっていないので、その啓蒙も工夫が必要かなと実務の中で感じている。

【部会長】
地域包括支援センターは、いろんな相談事に来られる場合もあるし、発信する場としては、大事な場所であるということを認識いただいたと思う。
今回皆さん、アンケート結果を見ながらいろいろな課題を共有して対応策を確認していただき、この場でも検討していただいた。これを各職能団体の皆さんにも共有していただき、いろいろな取り組みに活かしてもらえればと思う。今後、ワーキング部会などの活動も進めていかれることだろうと思うので、手帳を1回作って終わりではなく、更なるものに進めていくというのが非常に大事だと思うので取り組みをお願いしたい。
その他については時間の都合上、書面での報告とさせていただく。以上で議事の審議を終了する。