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介護予防・日常生活支援総合事業者等の申請(届出)書様式

更新日:2017年6月26日 ページID:029981

新規指定提出書類一覧

提出書類等一覧(介護予防訪問介護相当サービス)(ワード形式:32KB)

提出書類等一覧(介護予防通所介護相当サービス)(ワード形式:36KB)

提出書類等一覧(生活援助サービス)(ワード形式:15KB)

提出書類等一覧(ミニデイサービス)(ワード形式:33KB)

事業者新規指定・更新申請書様式

新規指定申請書(第11号様式)(ワード様式:25KB)

指定更新申請書(第12号様式)(ワード様式:25KB)

事業者届出様式

変更届出書(第13号様式)(ワード形式:26KB)

変更届出書添付書類一覧(ワード形式:13KB)

廃止・休止・再開届出書(第14号様式)(ワード形式:25KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等届出様式

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(別紙19)(エクセル形式:37KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1-4)(エクセル形式:174KB)

介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(別紙20)(エクセル様式:30KB)

サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(別紙21)(エクセル形式:29KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所型サービス(独自))(別紙22)(エクセル形式:35KB)

参考様式

付表1-1 第1号訪問事業(介護予防訪問介護相当サービス)(ワード形式:50KB)

付表1-2 第1号訪問事業(生活援助サービス)(ワード形式:48KB)

付表2-1 第1号通所事業(介護予防通所介護相当サービス)(ワード形式:48KB)

付表2-2 第1号通所事業(ミニデイサービス)(ワード形式:48KB)

参考様式1(勤務形態一覧表)(エクセル形式:109KB)

兼務職員一覧(エクセル形式:27KB)

参考様式2(経歴書)(ワード形式:43KB)

参考様式3(平面図)(ワード形式:27KB)

参考様式5(設備・備品等一覧表)(ワード形式:29KB)

参考様式6(苦情処理概要)(ワード形式:29KB)

役員等誓約書(ワード形式:19KB)

役員名簿(ワード形式:50KB)

研修等に係る誓約書(ワード形式:30KB)

チェックリスト(生活援助サービス)(ワード形式:15KB)

チェックリスト(ミニデイサービス)(ワード形式:15KB)

運営規程作成例(生活援助サービス)(ワード形式:29KB)

運営規程作成例(ミニデイサービス)(ワード形式:29KB)

老人福祉法の届出

老人居宅生活支援事業開始届(第27号様式)(ワード形式:41KB)

老人居宅生活支援事業変更届(第28号様式)(ワード形式:30KB)

老人居宅生活支援事業廃止、休止届(第29号様式)(ワード形式:21KB)

老人デイサービスセンター等設置届(第30号様式)(ワード形式:33KB)

老人デイサービスセンター等変更届(第31号様式)(ワード形式:31KB)

老人デイサービスセンター等廃止、休止届(第32号様式)(ワード形式:22KB)

事業所指定の基準について

長崎市指定介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱(PDF形式:1,655KB)

事業所指定の基準について(概要)(ワード形式:27KB)

長崎市における介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービス単価表等及びQ&A

サービス単価表及びQ&Aについてはこちらから移動できます

お問い合わせ先

福祉部 福祉総務課 

電話番号:095-829-1161( 指導監査係095-829-1256 )

ファックス番号:095-829-1140

住所:長崎市桜町6-3(別館3階)

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