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介護予防・日常生活支援総合事業者の申請・届出書様式

更新日:2023年4月10日 ページID:029981

新規指定申請提出書類一覧

提出書類一覧(介護予防訪問介護相当サービス)(PDF形式 79キロバイト)

提出書類一覧(介護予防通所介護相当サービス)(PDF形式 68キロバイト)

提出書類一覧(生活援助サービス)(PDF形式 62キロバイト)

提出書類一覧(ミニデイサービス)(PDF形式 83キロバイト)

事業者新規指定・更新申請書様式

指定申請書(第11号様式)(エクセル形式 26キロバイト)

指定更新申請書(第12号様式)(エクセル形式 26キロバイト)

事業者変更等届出様式

変更届出書(第13号様式)(エクセル形式 23キロバイト)

変更届出書添付書類一覧(エクセル形式:13KB)

廃止・休止届出書(第14号様式)(エクセル形式 24キロバイト)

再開届出書(第14号様式の2)(エクセル形式 22キロバイト)

参考様式

付表1-1 第1号訪問事業(介護予防訪問介護相当サービス)(エクセル形式:22KB)

付表1-2 第1号訪問事業(生活援助サービス)(エクセル形式:21KB)

付表2-1 第1号通所事業(介護予防通所介護相当サービス)(エクセル形式:19KB)

付表2-2 第1号通所事業(ミニデイサービス)(エクセル形式:19KB)

参考様式1(勤務形態一覧表)(エクセル形式:109KB)

兼務職員一覧(エクセル形式:27KB)

参考様式2(経歴書)(ワード形式:43KB)

参考様式3(平面図)(エクセル形式:27KB)

参考様式5(設備・備品等一覧表)(エクセル形式:16KB)

参考様式6(苦情処理概要)(ワード形式:29KB)

役員等誓約書(ワード形式:19KB)

役員名簿(ワード形式:50KB)

研修等に係る誓約書(ワード形式 30キロバイト)

チェックリスト(生活援助サービス)(ワード形式:15KB)

チェックリスト(ミニデイサービス)(ワード形式:15KB)

運営規程作成例(生活援助サービス)(ワード形式:29KB)

運営規程作成例(ミニデイサービス)(ワード形式:29KB)

老人福祉法の届出様式

老人居宅生活支援事業開始届(第27号様式)(ワード形式:41KB)

老人居宅生活支援事業変更届(第28号様式)(ワード形式:30KB)

老人居宅生活支援事業廃止(休止)届(第29号様式)(ワード形式:21KB)

老人デイサービスセンター等設置届(第30号様式)(ワード形式:33KB)

老人デイサービスセンター等変更届(第31号様式)(ワード形式:31KB)

老人デイサービスセンター等廃止(休止)届(第32号様式)(ワード形式:22KB)

事業所指定の基準について

長崎市指定介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める要綱(令和3年4月1日改正)
新旧対照表(令和3年4月1日改正)
平成30年10月1日「介護予防・日常生活支援総合事業の指定に係る取扱いの見直しについて
「介護予防・日常生活支援総合事業ガイドライン」についてのQ&A【平成27年8月19日版】

長崎市における介護予防・日常生活支援総合事業に係るサービス単価表等及びQ&A

サービス単価表及びQ&Aについてはこちらから移動できます

お問い合わせ先

福祉部 福祉総務課 

電話番号:095-829-1161( 指導監査係095-829-1256 )

ファックス番号:095-829-1140

住所:〒850-8685 長崎市魚の町4-1(12階)

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