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居宅サービス事業者等の申請(届出)書様式

更新日:2015年3月24日 ページID:001818

事業者新規指定(許可)申請書様式

申請書(第32号様式)(エクセル形式:59KB)

事業者更新指定(許可)申請書様式

更新申請書(第32号の2様式)(エクセル形式:50KB)

指定事項変更申請書(第32号の3様式)(特定施設)(ワード形式:37KB)

指定更新申請の添付書類一覧(サービス別)(エクセル形式:16KB)

指定事業者届出様式

指定を不要とする旨の申出書(第33号様式)(ワード形式:33KB)

変更届書(第34号様式)(ワード形式:49KB)

廃止・休止・再開届出書(第35号様式)(ワード形式:36KB)

指定辞退届出書(第36号様式)(ワード形式:34KB)

介護老人保健施設開設許可事項変更申請書(第37号様式)(ワード形式:36KB)

介護老人保健施設管理者承認申請書(第38号様式)(ワード形式:33KB)

介護老人保健施設広告事項許可申請書(第39号様式)(ワード形式:31KB)

指定介護療養型医療施設指定変更申請書(第40号様式)(ワード形式:33KB)

参考様式

付表1 訪問介護(ワード形式:50KB)

付表2 訪問入浴介護(ワード形式:45KB)

付表3 訪問看護(ワード形式:50KB)

付表4 訪問リハビリ(ワード形式:41KB)

付表5 居宅療養管理指導(ワード形式:43KB)

付表6 通所介護(ワード形式:49KB)

付表7 通所リハビリ(ワード形式:52KB)

付表8 短期入所生活(ワード形式:168KB)

付表9 短期入所療養(ワード形式:67KB)

付表10 特定施設(ワード形式:66KB)

付表11 福祉用具貸与(ワード形式:45KB)

付表12 福祉用具販売(ワード形式:47KB)

付表13 居宅介護支援(ワード形式:44KB)

付表14 特別養護(ワード形式:70KB)

付表15 老健施設(ワード形式:91KB)

付表16 療養型(ワード形式:128KB)

兼務職員一覧(エクセル形式:16KB)

参考様式1(勤務形態一覧表)(エクセル形式:72KB)

参考様式2(経歴書)(ワード形式:43KB)

参考様式3(平面図)(PDF形式:9KB)

参考様式4(部屋別施設一覧表)(エクセル形式:22KB)

参考様式5(設備項目一覧表)(ワード形式:26KB)

参考様式6(苦情処理概要)(ワード形式:26KB)

参考様式8-1(受託居宅サービス一覧)(エクセル形式:20KB)

参考様式8-2(受託居宅サービス一覧(介護予防))(エクセル形式:20KB)

参考様式9-1(誓約書)(居宅サービス)(ワード形式:52KB)

参考様式9-1(誓約書)(介護予防サービス)(ワード形式:49KB)

参考様式9-1(誓約書)(介護療養型医療施設)(ワード形式:47KB)

参考様式9-1(誓約書)(介護老人福祉施設)(ワード形式:54KB)

参考様式9-1(誓約書)(介護老人保健施設)(ワード形式:46KB)

参考様式9-1(誓約書)(居宅介護支援)(ワード形式:43KB)

参考様式9-2(役員等名簿)(ワード形式:49KB)

参考様式10(介護支援専門員一覧)(ワード形式:29KB)

通所介護・介護予防通所介護運営規程(作成例)(PDF形式:111KB)

老人福祉法の届出

 老人居宅生活支援事業開始届(第27号様式)(ワード形式:51KB)

老人居宅生活支援事業変更届(第28号様式)(ワード形式:30KB)

老人居宅生活支援事業廃止、休止届(第29号様式)(ワード形式:21KB)

老人デイサービスセンター等設置届(第30号様式)(ワード形式:44KB)

老人デイサービスセンター等変更届(第31号様式)(ワード形式:30KB)

老人デイサービスセンター等廃止、休止届(第32号様式)(ワード形式:22KB)

業務管理体制整備届出様式

業務管理体制に係る届出様式(第44号様式)(ワード形式:47KB)

業務管理体制に係る届出様式(届出事項変更)(第45号様式)(ワード形式:32KB)

身体的拘束等の報告様式

身体的拘束等の報告について(PDF形式:103KB)

身体的拘束等報告書(別紙)(ワード形式:35KB)

緊急やむを得ない身体的拘束等に関する説明書 (参考様式1)(ワード形式:40KB)

 身体的拘束等経過観察・再検討記録(参考様式2)(ワード形式:29KB)

生活保護法の届出様式

生活保護法及び中国残留邦人等支援法の指定を不要とする別段申出書(ワード形式:25KB)

静養室を利用した(介護予防)短期入所生活介護の提供に係る申出書

静養室を使用した短期入所の提供に係る事前申出書(提出様式)(ワード形式:31KB)

静養室を使用した短期入所の提供に係る長崎市条例(抜粋)(ワード形式:24KB)

お問い合わせ先

福祉部 福祉総務課 

電話番号:095-829-1161( 指導監査係095-829-1256 )

ファックス番号:095-829-1140

住所:長崎市桜町6-3(別館3階)

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