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申請書・様式等のダウンロード(高齢福祉)

更新日:2017年4月13日 ページID:002110

申請書・様式等のダウンロード(高齢福祉)

要介護認定等に関する個人情報の外部提供申請

  1. 要介護認定等に関する個人情報の外部提供について(ワード形式:29KB)
  2. 誓約書(両面コピー)(ワード形式:31KB)
  3. 誓約書の記載要領(ワード形式:28KB)
  4. 事務取扱イメージ(ワード形式:46KB)
  5. 交付スケジュール(エクセル形式:23KB)
  6. 申請書(両面コピー)(エクセル形式:27KB)

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課総務係(電話番号 095-829-1146)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届等

要介護認定を受けた方、要支援認定を受けた方

 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(エクセル形式:58KB)
(介護保険被保険者証を添付してください。)

事業対象者

  1.  介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書(エクセル形式:58KB) 
    (介護保険被保険者証を添付してください。)
  2.  介護保険被保険者証紛失届出書(ワード形式:28KB)
  3. pdf 基本チェックリスト(pdf形式:341KB)
  4. pdf 基本チェックリスト 記入例(pdf形式:162KB)

要生活支援者台帳入力シート

  1. 要生活支援者台帳入力シート_20150224

お問い合わせ:高齢者すこやか支援課総務係(電話番号 095-829-1146)

生涯元気事業関係のダウンロード

【共通1】担当者調査票(エクセル形式:64KB)

【様式1】実施報告書【様式1】(ワード形式:46KB)

【様式2】出席簿(エクセル形式:43KB)

【様式3】体力測定記録表(ワード形式:37KB)

【様式4】主観的指標(初回)(ワード形式:29KB)

【様式5】事故ヒヤリハット報告(ワード形式:32KB)

【様式6】参加申込書(エクセル形式:33KB)

栄養ケアステーション栄養士派遣依頼書(ワード形式:34KB)

歯科衛生士派遣受付票(介護予防事業)(エクセル形式:32KB)

薬剤師講師派遣申し込み票(エクセル形式:26KB)

短期集中型通所サービス事業関係のダウンロード

【共通1】担当者調査票(エクセル形式:64KB)

【様式1】実施報告書【様式1】(ワード形式:46KB)

【様式2】出席簿(エクセル形式:43KB)

【様式3】個別評価表(エクセル形式:43KB)

【様式4】事故ヒヤリハット報告(ワード形式:32KB)

長崎市地域支援事業関係のダウンロード

1 地域支援事業利用申請書(ワード形式:59KB)

2 要生活支援者台帳(地域支援事業)(ワード形式:129KB)

3 家族介護支援事業利用申請書(ワード形式:51KB)

4 地域支援事業変更・取消・廃止届(ワード形式:45KB)

5 地域支援事業申請・届出結果提供依頼書(ワード形式:40KB)

6 配食サービス事業アセスメント票及び報告書(エクセル形式:61KB)

7長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録申請書(ワード形式:54KB)

8長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業登録変更・取下げ届(ワード形式:38KB)

9長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録申請書兼個人情報に関する誓約書(ワード形式:37KB)

10長崎市徘徊高齢者等SOSネットワーク事業協力事業所登録変更・取下げ届(ワード形式:35KB)

長崎市在宅福祉推進事業関係のダウンロード

1 在宅福祉推進事業利用申請書(ワード形式:41KB)

2 要生活支援者台帳(在宅福祉推進事業)(ワード形式:129KB)

3 在宅福祉推進事業変更・取消・廃止届(ワード形式:41KB)

4 在宅福祉推進事業・届出結果提供依頼書(ワード形式:38KB)

5 ふれあい訪問収集事業調査票(ワード形式:54KB)

6 ふれあい訪問収集アセスメント票(エクセル形式:63KB)

7 高齢者安心火災警報器給付事業調査票 (ワード形式:51KB)

8 同意書(安心安全火災・借家)(ワード形式:32KB)

平成28年度地域支援事業等決算提出資料関係のダウンロード

1 事業活動 収支計算書 (エクセル形式:14KB)

2 事業活動 収支内訳表 (エクセル形式:16KB)

3 給与明細書 (エクセル形式:11KB)

4 前金払履行報告書 (ワード形式:19KB)

平成29年度地域支援事業等新規契約提出資料関係のダウンロード

1 包括的支援事業 見積書 (エクセル形式:12KB)

2 包括的支援事業 積算内訳書 (エクセル形式:12KB)  

3 認知症地域支援推進員配置業務委託 見積書 (エクセル形式:11KB)

4 認知症地域支援推進員配置業務委託 積算内訳書 (エクセル形式:12KB)     

お問い合わせ先

福祉部 高齢者すこやか支援課 

電話番号:095-829-1146

ファックス番号:095-829-1228

住所:長崎市桜町6-3(別館1階)

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