記載例

本人の情報を記入

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書	
　	フ リ ガ ナ

被保険者氏名	ナガサキ　タロウ	保 険 者 番 号	4	2	2	0	1	4	　	
		
長崎　太郎	被保険者番号	0	0	0	○	○	○	○	○	○	○		
			個人番号	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○	○		
	生年月日	明・大・昭　○ 年　○　月　○　日生	性　　別	男　　・　　女		
	住所	長崎市　　　桜　　　町　　　　　　番地

本人を含む
世帯員全員を記入

丁目　　　２　番　　２２　号　　電話番号 ○○○（○〇〇）〇〇〇〇		
	　	氏名	生年月日	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号		
	世帯構成	世帯主	　長崎　太郎	明･大･昭　 ○年　○月　○日	0	0	0	○	○	○	○	○	○	○		
		世帯員	　長崎　花子	明･大･昭　 ○年　○月　○日	0	0	0	○	○	○	○	○	○	○		
			　	明･大･昭　　　年　　月　　日	0	0	0									
			　	明･大･昭　　　年　　月　　日	0	0	0									
			　	明･大･昭　　　年　　月　　日	0	0	0									
	
申請日を記入

本人

(あて先)長崎市長
　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。なお、返納等が生じた場合、次回以降の支給分で調整することに同意します。

　　令和　　○年 　○月　 ○日

　　　　　　住所　長崎市　　　　桜　　町　　　　 　番地
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　丁目　　　２ 番　　２２ 号
電話番号　〇〇〇（〇〇〇）〇〇〇〇
　　　　　　氏名　　長崎　太郎　　　　　　　　　		
　注意・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。

振込口座を記入

ゆうちょ銀行の場合は店番（3桁の数字）を記入

　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。

　高額介護(介護予防)サービス費について、口座振込を希望される場合は、次の口座振込依頼欄に記入してください。	
　	口座振込
依頼欄	銀行
　○○信用金庫
信用組合	本店
○○支店
出張所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	○	○	○	○	○	○	○		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　ナガサキ　タロウ		
			　長崎　太郎		

本人以外の口座に振込を
希望する場合のみ記入

委任者＝本人

受任者＝上記の口座名義人

委任状(申請者以外の口座に振込を希望される場合にご記入ください)
長崎市会計管理者　様
委任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
高額介護サービス費の支払いについては、受領の権限を下記の者に委任します。
受任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本市記入欄	

「身元確認」と「個人番号確認」の書類（郵送の場合は写し）を添付してください。
（個人番号がわからないなど記入が難しい場合は、身分証明書と個人番号の書類の添付は不要です。）

区分	
給付制限状況	
	
備考	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

	

単独	
有　・　無	
	
　	

	

	

	

	

	

　	

	

合算	
給付割付	
	
　	
　	
	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

	

 記載例
（相続人申請）

本人の情報を記入

介護保険高額介護(介護予防)サービス費支給申請書	
　	フ リ ガ ナ

被保険者氏名	ナガサキ　タロウ	保 険 者 番 号	4	2	2	0	1	4	　	
		長崎　太郎	
個人番号の記入は不要

被保険者番号	0	0	0	○	○	○	○	○	○	○		
			個人番号														
	生年月日	明・大・昭　○　年　○　月　○　日生	性　　別	男　　・　　女		
	住所	長崎市　　　桜　　　町　　　　　　番地

本人を含む、当時の
世帯員全員を記入

丁目　　　２　番　　２２　号　　電話番号 ○○○（○〇〇）〇〇〇〇		
	　	氏名	生年月日	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号		
	世帯構成	世帯主	　長崎　太郎	明･大･昭　 ○年　○月　○日	0	0	0	○	○	○	○	○	○	○		
		世帯員	　長崎　小太郎	明･大･昭　 ○年　○月　○日	0	0	0	○	○	○	○	○	○	○		
			　	明･大･昭　　　年　　月　　日	0	0	0									
			　	明･大･昭　　　年　　月　　日	0	0	0									
			　	明･大･昭　　　年　　月　　日	0	0	0									
	
申請日を記入

(あて先)長崎市長

相続人の情報

　上記のとおり高額介護(介護予防)サービス費の支給を申請します。なお、返納等が生じた場合、次回以降の支給分で調整することに同意します。

　　令和　　○年　 ○月　 ○日

　　　　　　住所　長崎市　　　　桜　　町　　　　 　番地
　　申請者　　　　　　　　　　　　　　丁目 　　２　番　 ２２　号
電話番号〇〇〇（〇〇〇）〇〇〇〇
　　　　　　氏名　長崎　小太郎　　　　　　　　　　　　　　　　		
　注意・今回の支給以降、高額介護(介護予防)サービス費が支給される場合、申請手続きは不要となります。
また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。

ゆうちょ銀行の場合は店番（3桁の数字）を記入

　　　・給付制限を受けている方については、高額介護(介護予防)サービス費の支給ができない場合があります。

相続人の
振込口座を記入

　高額介護(介護予防)サービス費について、口座振込を希望される場合は、次の口座振込依頼欄に記入してください。	
　	口座振込
依頼欄	銀行
○○信用金庫
信用組合	本店
○○支店
出張所	種目	口座番号	　	
				1　普通預金
2　当座預金
3　その他	○	○	○	○	○	○	○		
		金融機関コード	店舗コード										
		　	　	　	　	　	　	　										
		フリガナ
口座名義人	　ナガサキ　コタロウ		
			　長崎　小太郎		
委任状(申請者以外の口座に振込を希望される場合にご記入ください)
長崎市会計管理者　様

給付費支給申出書兼確約書を
添付してください

委任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
高額介護サービス費の支払いについては、受領の権限を下記の者に委任します。
受任者の住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
本市記入欄	
区分	

記入不要

給付制限状況	
	
備考	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	

	

単独	
有　・　無	
	
　	

	

	

	

	

	

　	

	

合算	
給付割付